春天，如何在"老烂腿"这块贫瘠的土壤里播种愈合的希望

上海中医药大学附属龙华医院中医外科
主任医师徐杰男
特需门诊时间：每周五上午；专家门诊时间：每周二下午龙华医院总院

    “医生，我这两条腿的青筋怎么爆得那么厉害？蚯蚓一样，到傍晚腿就肿，睡一觉就好点，而且这两年皮肤越来越黑，摸上去硬邦邦的，都没有弹性了，好难看啊，夏天我都不敢穿裙子。”
   “医生，我小腿青筋爆出来的地方怎么突然有硬块？又红又肿又痛，而且它会往上走，站着的时候这个地方肿痛得更厉害了，家里买淘烧家务事全靠我的啊，这怎么办啊？
    “ 医生，我这两条腿皮肤不仅发黑，而且皮肤很薄，一会流水痒得厉害，一会又干裂，又痒又痛，你看，腿都红肿得很，搞得我好痛苦啊！”
    “医生，这几年我小腿上莫名其妙地发黑，而且反复发伤口，也没有磕着碰着，以前治了还能好，但这个伤口到现在两年了，怎么都好不了，而且越来越大，越来越深，伤口又不能碰水，我这都两年没有痛痛快快洗个澡了！”
     这些患者痛苦的诉说经常会在上海龙华医院中医外科门诊或病房听到。那么，你会觉得奇怪，他们究竟是得了什么病呢？原来，他们的痛苦，都来源于一个共同的疾病——下肢静脉曲张综合征。
     那什么是下肢静脉曲张综合征呢？
    下肢静脉曲张综合征也称为慢性下肢静脉功能不全（CVI），主要特征是下肢静脉曲张，并伴随一系列症状及体征。
    静脉曲张：毛细血管扩张、网状静脉显露，浅静脉迂曲，甚至成团如同蚯蚓。
    疼痛和不适：患者可能会感到下肢沉重、酸胀、疼痛或不适感。
   水肿：常伴有下肢水肿，尤其是长时间站立或久坐后更为严重，水肿呈现朝轻暮重的特点，傍晚明显，早上醒来减轻。
    皮肤改变：患者小腿足部皮肤色素沉着、菲薄、干燥脱屑、肥厚粗糙、苔藓样变、流滋瘙痒红肿等湿疹样皮炎、脂质样硬化等。
    浅静脉炎：下肢静脉曲张患者易患浅静脉炎，表现为迂曲浅静脉处结块伴红肿疼痛，触痛明显。
    静脉曲张性溃疡：溃疡多发生于小腿下1/3足靴区，一个或多个，大小不等，疮缘呈缸口状，感染期疮面肉色不鲜，较多腐肉，脓水淋漓，味道臭秽，疼痛明显，甚至痛不可触，疮周红肿痛，严重可伴发热；生肌期疮面腐肉虽尽，但疮面肉色淡白、淡红、暗红不等，疮内组织触之硬韧，纤维化明显，疮面久久不能愈合，常可达数月甚至数年之久。因此下肢静脉曲张性溃疡常被称为“老烂腿”、“顽疮”，因它的发生部位多在臁骨处，因此又称“臁疮”。难以愈合的溃疡可由浅入深从皮肤层烂到肌肉、骨骼层，并发骨髓炎，少数溃疡在炎症反复刺激下，甚至会发生“癌变”，最终导致“截肢”。溃疡愈合后，很容易复发。
    下肢静脉曲张综合征的发生分原发性和继发性（如下肢深静脉血栓形成后遗症），原发性居多，常和遗传因素有关。在国外做过专门的循证医学调查，父母如果都有下肢静脉曲张，那么子女患静脉曲张的概率达90%。如果父母一方有静脉曲张，生出来是男孩的话这个概率是25%，女孩的话这个概率是62%。此外，下肢静脉曲张的发生还跟长期站立、重体力劳动、性激素、怀孕、年龄、肥胖、小腿肌肉缺乏锻炼有关。
    下肢静脉曲张综合征可作如下临床分级判断疾病轻重：
     C0：无可见或触及的静脉疾病体征；C1：有毛细血管扩张、网状静脉显露；C2：有静脉曲张；C3：有水肿；C4：有静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、菲薄、硬化、湿疹；C5：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡；C6：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。
     难愈性的下肢静脉曲张性溃疡占所有慢性下肢溃疡（静脉回流障碍性、动脉缺血性、糖尿病性、外伤性、手术性、压力性、神经营养障碍性、免疫性、药物性如羟基脲等）70%以上，其治疗是现代创面修复领域的一大难题。
     上海龙华医院顾氏外科自1862年肇始传承至今已有162年的历史，对于下肢静脉曲张性溃疡的诊治积累了丰富的经验。顾氏外科第四代传人唐汉钧教授在上个世纪八十年代对于下肢静脉曲张性溃疡腐去肌不生，难于愈合，易于复发的难题，经过长期临床实践，在国内率先提出了本病“久病必虚”，“久病必瘀”，“虚久瘀甚”，“瘀久虚甚”，“虚”和“瘀”互为恶性循环，“虚”、“瘀”为本，“腐”为标的病机特点，突破“祛腐生肌”的传统愈创理论，立“补虚生肌”、“祛瘀生肌”的治疗大法，主张中医药分期辨证论治，内外合治的综合疗法。通过内治，调节人体脏腑、气血、阴阳、经络平衡而达到改善局部的目的，通过外治使药力直接作用于局部而达到改善局部的目的。内治以“补”、“通”为要，外治在“祛瘀补虚生肌，煨脓长肉”原则指导下，总结民间单方、验方，创制了“复黄生肌愈创油”外用，临床疗效显著。
    顾氏外科第五代传人阙华发教授在唐师的基础上进一步阐述本病“因虚感邪，邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”的病机特点。治疗上主张“益气化瘀”贯穿疾病治疗始终，细化疮面局部辨证，根据疮面腐肉，脓水形质、色泽、气味、量，疮周情况，结合全身症状及舌脉情况，判断疾病不同阶段邪-瘀-虚病机主次轻重特点，分期辨证论治，内外合治。内治重在益气健脾、升阳举陷、补肾填精、活血通络，外治采用祛腐祛瘀补虚活血生肌的序贯综合疗法，如贴敷、掺药、湿敷、溻渍、涂擦、冲洗、熏蒸、蚕食清创、热烘、艾灸、冲击波、垫棉、缠缚等多种外治疗法。
     临床上我们对于下肢静脉曲张性溃疡的治疗非常重视活血化瘀法的运用。疮面由浅入深依次是腐肉层、瘀滞层、正常层，腐肉易去瘀难去，瘀是疮面难愈的关键。如果瘀不去，则瘀久化热，热胜则肉腐，疮面腐肉脓水源源不断而难敛，逐渐由浅入深，甚至到达骨骼层并发骨髓炎。只有局部溃疡疮面气血运行正常，经络疏通，才能恢复正气，托毒外出，化腐排脓，生肌敛疮收口。《血证论》云：“祛瘀即是化腐法，活血即是生肌法”，临床上我们常用活血化瘀的药物外用于疮面局部达到祛瘀化腐，活血生肌的目的。
     对于下肢静脉曲张性溃疡的治疗，我们也非常重视“煨脓湿润法”的运用。《黄帝内经》云：“有土无水，万物不生”，溃疡疮面的愈合需要一个有津液的湿性环境。煨脓法最早见于明·《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》“在凡疮毒已平，脓水来少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵当，故将太乙膏贴之则偎脓长肉……”。煨脓长肉法通过外用中草药膏（散），温通局部气血，增强抗病防御能力，使疮面渗出增多，保持疮面一定的湿度和温度，从而达到促进疮面肉芽组织生长，上皮爬生，疮面愈合，减少瘢痕的一种独特的中医外科外治方法。煨脓湿润法的运用也要保持疮面的湿性平衡，若津液过少，则疮面失于津液濡养难敛，若津液过多，可以浸渍正常组织，妨碍肉芽和上皮的正常生长。
     临床上患者对于老烂腿迟迟不能收口及疮面有渗出常常感到十分困惑和焦虑，我们常常打比方：你看哦，你下肢皮肤发黑、皮肤很薄、摸上去皮肤组织很硬，没有正常皮肤应有的弹性，再看你的疮面，疮缘像缸口一样，疮面肉色淡白/暗红不鲜，疮面组织碰上去硬韧感，纤维化明显（甚至有些疮面像镜面那样光滑），这些从西医病理的角度都是下肢静脉回流障碍、静脉高压导致的皮肤组织营养不良的表现，从中医病机角度看都是“虚”和“瘀”的表现。打比方：疮面的修复（肉芽、上皮组织生长），如同农田里种庄稼，种出好庄稼的前提条件一定是要土壤肥沃，所以农民需要经常翻土、施肥，而且要定期要浇灌禾苗，不能太干，也不能发生水涝，此外还要有一定的光照和温度。你这老烂腿的疮面好比一块贫瘠的土壤，到处是石块，要长庄稼当然困难啊，我们医生就好像是农民，运用“祛瘀补虚煨脓长肉”的多种中医药的治疗方法就是在给这块贫瘠的土壤松土、施肥、浇灌和光照，这样老烂腿才能有愈合的希望啊。
    我们将对下肢静脉曲张性溃疡的认识和治疗拓展至其他慢性难愈性溃疡，如动脉缺血性、糖尿病性、感染性、外伤性、手术性、压力性、神经营养障碍性、放疗性、化疗药物外渗性、毒蛇咬伤性、免疫性、药物性如羟基脲等，这些慢性难愈性溃疡虽然病原因各异，中后期疮面不愈合或难愈合阶段，病机类同，都属于“虚”、“瘀”，治疗亦均可适用“祛瘀”、“补虚”的治疗方法，临床上取得成功。
     春天是播种希望的季节，让我们在"老烂腿"这块贫瘠的土壤里播种愈合的希望吧！