米国外周动脉疾病流行病学关于截肢率的调查

米国外周动脉疾病流行病学关于截肢率的调查

外周动脉疾病(PAD)是主要累及下肢外周动脉的动脉粥样硬化的临床表现。

在米国，PAD的患病率持续增加，且在老年人和男性中通常较高，但社会经济阶层较低的女性受影响的比率是男性的两倍。

在种族/民族群体中，黑人和非裔米国人患者的发病率较高，但获得预防性保健的比例较低。此外，尽管所有PAD患者的截肢率总体下降，但高危人群仍受到不成比例的影响。

具体而言，农村地区的患者、非裔米国人和米国原住民患者以及社会经济地位较低的患者截肢风险最高。

改善PAD患者护理的努力应针对这些高危人群，提供全面的、循证的预防护理。将这些实践广泛采用并整合到综合护理模式中可能有助于减少高危人群的截肢。

随着治疗途径的不断发展，必须进一步重视患者的投入和生活质量，努力不断改善PAD患者的治疗。

外周动脉疾病(PAD)是由动脉粥样硬化引起的下肢慢性动脉闭塞性疾病。PAD患者表现为从跛行到组织缺损的广泛疾病谱。

最严重的PAD类型是静息痛或组织缺失，这些患者被定义为慢性肢体重度缺血(CLTI)。

PAD的诊断具有显著的肢体丧失心血管死亡风险，即使PAD的诊断是较轻的形式。

不同种族/民族人群PAD患病率的差异

多项研究调查了不同种族/民族人群中PAD患病率的差异。

在米国，在所有年龄组的黑人和非黑人患者中，不同种族的PAD患病率差异超过2倍，无论种族，患病率最高的地区是米国南部。西班牙语裔、亚裔米国人和米国原住民患者的PAD患病率与非西班牙语裔白种人患者相似。

虽然一些研究提示，不同种族之间的差异程度在一定程度上是受教育水平和社会经济地位的混杂影响，但这并没有低估不同种族之间的差异，而是突显了社会经济不平等对PAD患病率的影响。

黑人患者发生CTLI的可能性是非黑人患者的2倍以上，这一事实进一步强调了这一差异，这表明黑人患者的预后较差，截肢风险以及心血管疾病发病率和死亡率均较高。

在PAD患病率方面观察到的差异也存在于获得预防保健的情况中。这一点非常重要，因为及时协调预防治疗策略对于避免进展为CLTI、溃疡和可能的截肢至关重要。

为了减缓截肢的进展，领导机构制定了最佳实践指南，并呼吁实施预防性治疗策略，包括糖化血红蛋白检测、糖尿病足护理和血管成像研究。

这些测试都是常规的，经常预订，相对便宜和可获得的。在最近的一项单中心研究中，他们的实施显示出限制进展至截肢的希望。

尽管提出了这些建议，但这些指南的实施情况各不相同。例如，《达特茅斯医疗地图集》(Dartmouth Atlas of Healthcare)的一份报告表明，在米国，对糖化血红蛋白检测指南的依从率因地理位置的不同而有很大差异。

例如，在西南部和南部地区(阿尔布开克，NM 66.9%，劳顿，OK 73.8%)，而在中西部地区(罗切斯特，MN 92.7%，马什菲尔德，WI 92.3%)，检测的依从性高得多。

根据种族进行分层时，无论地理位置如何，非洲裔米国患者接受推荐的预防性治疗策略的可能性均低于非-非洲裔米国患者(80.9%的非洲裔米国患者，84.2%的非-非洲裔美国患者)。

这凸显了米国各地存在的种族不平等。

截肢率趋势

尽管PAD疾病负担增加，预防性治疗措施差异显著，但米国大截肢的总体发生率有所下降。

具体来说，在一项对诊断为PAD的老年医疗保险患者的研究中，结果证明，在1996年至2011年之间，下肢大截肢率下降了40%。

有趣的是，在这15年期间，还观察到血运重建方法的变化，接受血管内介入治疗的患者比例增加(每100,000例患者中有138 ~ 584例手术)，开放旁路手术的比例下降了71%(每100,000例患者中有201 ~ 83例手术)。

尽管有这一重大发现，但不能认为截肢率的降低仅仅是由于血管内血运重建技术强度的增加。

同时，医疗和伤口护理疗法的改进也被观察到，可能在降低总体截肢率方面发挥作用。

截肢率的变异

截肢的地理差异

虽然总体截肢率有所下降，但地理、人种/民族和社会经济地位的差异仍然存在。

例如，之前的工作表明，在米国不同地区，截肢率可能有4倍的差异，密歇根州的Royal Oaks每1000名患者中有1.3例截肢，而密西西比州的Tupelo每1000名患者中有6.2例截肢。

总体而言，截肢率最高的一些地区集中在南部和中大西洋地区。一些人假设，这些地区差异的部分原因可能是医疗服务的差异。

例如，截肢率最高的地区也有一些血管护理强度最低的地区，血管护理强度的定义为截肢前2年接受至少1次血运重建手术的截肢者百分比。

不同种族/民族截肢率的差异

当比较不同主要种族/民族的截肢率时，发现非裔米国人的截肢率始终高于白人患者。

研究也证明，与患PAD的白种人患者相比，患PAD的非裔米国人 (OR = 2.9; P < .0001)和米国原住民(OR = 2.4; P <.0001) 患者截肢的几率增加。此外，非裔米国人在之前未尝试过血运重建的情况下更有可能发生截肢。

有研究之前证明，即使在对血管治疗强度进行校正后，治疗的这一差异仍然存在。

尽管一些研究表明，在过去的十年中，非洲裔米国患者的血运重建尝试有所增加，但仍发现非洲裔米国患者的截肢率和重复干预率高于非-非洲裔米国患者(31.6% vs. 24.6%)。

不同社会经济地位截肢率的差异

除了种族/族群之间的差异外，不同社会经济阶层之间的差异也存在显著差异。社会经济地位和医疗补助保险覆盖范围较低的PAD患者更有可能接受截肢。

具体而言，与收入最高四分位的PAD患者相比，收入最低四分位的PAD患者发生截肢的可能性高34%(OR= 1.34; P < .0001)。

在另一项研究中，研究者分析了一个独特的“双重符合条件”的米国老年医疗保险(Medicare)受益人人群，这些人同时符合米国老年医疗保险(Medicare)和米国医疗补助保险(Medicaid)的纳入标准，作为社会经济地位低的替代指标。

他们发现，患有重度PAD的双重符合条件的受益人的生存率和无截肢生存率均低于非双重符合条件的患者。

考虑到几个因素，种族/民族和社会经济的交叉差异揭示了一个严重的事实：25%的年收入在40000刀(美元)的患有CLTI、糖尿病和肾脏疾病的非洲裔米国人将在3年内接受截肢。

相反，只有7%的年收入为40000刀(美元)的无糖尿病或肾脏疾病的CLTI白种人患者会经历截肢。

总之。外周动脉疾病是一个复杂的疾病过程，疾病负担不断变化。预防大截肢应该始终是治疗的基石。

然而，截肢率在米国各地差异很大，与白人患者相比，非裔米国人和本土米国人的截肢率不成比例。

此外，虽然血管内血运重建技术等复杂且昂贵的治疗是必要的实践，但研究提示，糖化血红蛋白检测、糖尿病足护理和血管成像研究等简单、循证和经济有效的措施是必要的预防最佳实践，但在米国各地未得到充分应用。

将这些实践广泛采用并整合到综合护理模式中可能有助于减少高危人群的截肢。

随着治疗途径的不断发展，必须进一步重视患者的投入和生活质量，努力不断改善PAD患者的治疗。