Buerger病（闭塞性血栓性脉管炎）的治疗

Buerger病（闭塞性血栓性脉管炎）的治疗

Buerger病又称血栓闭塞性脉管炎 (thromboangiitis obliterans, TAO)，是一种进行性、非动脉粥样硬化性、节段性、炎症性疾病，最常累及上肢和下肢中小动脉。

最初由von Winiwarter在1879年描述，尽管这个名字被给了Leo Buerger，他在1908年发表了从患者截肢肢体的广泛病理发现。该病的典型发病年龄范围为20 ~ 50岁，在吸烟的男性中更为常见。多达16%的患者可出现游走性浅静脉炎，这表明有全身炎症反应。

患者最初表现为足、腿跛行、或者手臂或手的痉挛性疼痛，可能被误认为关节或神经肌肉问题。疾病进展会导致小腿跛行，最终导致缺血性静息痛和脚趾、脚或手指溃疡。这也被称为雷诺现象（Raynaud phenomenon）。

TAO的治疗以严格戒烟为中心。在能够戒烟的患者中，疾病缓解情况令人印象深刻，避免截肢的情况增加。外科干预在Buerger病中的作用很小，因为通常没有可接受的旁路靶血管。此外，在并存的游走性血栓性静脉炎中，自体静脉导管有限。

病理学上，Buerger病的血栓形成发生在中小动脉和静脉，伴有密集的多形核白细胞聚集、微脓肿和多核巨细胞。该疾病的慢性期表现为血管腔的细胞增生和频繁再通的减少。终末期病变表现为机化性血栓和血管纤维化。

虽然该疾病在亚洲常见，但北美男性似乎没有任何特殊的易感性，因为只有不到1%的重度肢体缺血患者被诊断出该疾病。

TIPS: 不同颜色代表各地区TAO的不同发病率，图中"Taiwan, China"（中国台湾地区）2002年时发病率为0.10/100,000；2011年时下降为0.04/100,000。

与累及内膜和中膜的动脉粥样硬化不同，Buerger病表现为动脉壁所有3层均有圆细胞浸润。Buerger病患者可能具有针对动脉抗原的特异性细胞免疫、特异性体液抗动脉抗体以及循环免疫复合物升高，但只有通过组织组织学才能做出准确诊断。

TAO的分期

TAO患者可分为三个阶段:

急性期：初始炎症过程形成腔内高细胞炎性血栓，阻塞受累血管腔。一般来说，血管壁是有未受累的部分，虽然局部炎症是这一急性期的核心，但炎症标志物(如c反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR))通常正常。

亚急性期：在持续炎症的情况下血栓形成。

慢性期：炎症过程消退，形成非炎症性、纤维化血栓。

与动脉粥样硬化或血管炎不同，在所有阶段，内弹力板都被保留。

诊断

TAO的诊断主要依据病史、体格检查和影像学诊断。这是一种排除性诊断，需要排除多种疾病，如外周动脉疾病、高凝状态、心律失常(导致手指血栓形成)、血管炎和反复创伤等。以下是TAO诊断标准的主要组成部分：

年龄<30-50；

烟草使用（现在或最近）；

跛行、静息痛、趾（指）溃疡；

游走性浅静脉血栓；

远端动脉疾病，近端血管未累积；

典型的血管影像发现：基于导管的血管造影优于磁共振血管造影(MRA)/计算机断层扫描血管造影(CTA)，因为具有更高的空间分辨率。通常在上肢远端手腕和/或下肢踝关节水平表现为中小血管节段闭塞，并伴有侧支循环形成（即 "螺旋状" 侧支）。这种闭塞见于无动脉粥样硬化或动脉瘤形成的情况。

治疗/管理

戒烟:

彻底停止使用所有烟草制品是主要治疗方法。目前尚不清楚尼古丁替代品是否会加剧疾病，但大多数建议完全避免使用。应鼓励TAO患者使用非尼古丁药物(如布吕隆或伐尼克兰)帮助戒烟。如果症状在戒烟后仍持续存在，则应进行尿尼古丁检测，以验证戒烟情况。

避免触发:

除戒烟外，还应教育患者正确的皮肤卫生、每日检查足部和穿合适的鞋子(以避免创伤/摩擦)。避免寒冷暴露，以及热、化学或机械损伤对于预防溃疡很重要。应避免使用可引起外周血管收缩的药物。

扩血管治疗:

使用钙通道阻滞剂、硝酸酯类、前列环素和磷酸二酯酶抑制剂等血管扩张剂治疗理论上可以缓解血管痉挛症状。其中，只有Iloprost（伊洛前列素）在TAO患者中进行过研究。133例TAO合并严重肢体缺血患者接受静脉注射伊洛前列素与阿司匹林进行比较。在接受伊洛前列素治疗的患者中，28天时68例患者中的58例(85%)显示溃疡愈合改善和疼痛缓解，而阿司匹林组65例患者中仅11例(17%)显示溃疡愈合改善和疼痛缓解。遗憾的是，伊洛前列素的益处仅限于静脉注射，因为口服伊洛前列素未能有效促进溃疡愈合。由于伊洛前列素静脉输注时间延长，因此难以在门诊进行给药，因此在TAO治疗中的应用有限，但重复的“日间”治疗是有可能的。西洛他唑虽然在Buerger病中尚未得到充分研究，但可能在减轻手指缺血症状方面发挥作用。

介入治疗:

由于TAO的远端性质，血管内治疗通常不适用。如果技术上可行，可考虑对有症状的晚期疾病患者进行干预。有研究证明，进行血运重建具有很高的技术成功可能性，并且与3年随访时的无截肢生存率改善相关。有研究发现，与自体静脉转流相比，血管内介入治疗可获得相似的3年无截肢生存率，但与较高的再次干预率相关。虽然数据有限，但交感神经切除术已被证明可以改善TAO的症状。

高压氧治疗:

基于有限的数据，高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapy, HBOT)可能对TAO有一定的疗效。回顾性分析高压氧治疗与单独常规治疗的比较显示，与常规治疗相比，高压氧治疗改善了伤口愈合和疼痛控制。在这项研究中，高压氧治疗组47例患者中有21例完全愈合，而单纯常规治疗组50例患者中有11例完全愈合。10个月时，与常规治疗组(13 / 50)相比，HBOT组(2 / 47)观察到的截肢较少。

应用波生坦治疗:

内皮素受体拮抗剂波生坦治疗描述了8例患者的病例系列，这些患者的积极药物治疗(包括抗血小板治疗、血管扩张剂和前列地尔静脉给药)失败。6例患者完全愈合。鉴于缺乏其他有说服力的治疗方案，对于严重、难治性TAO病例，可考虑使用波生坦。

自体骨髓单个核细胞植入(BM-MNC):

在接受BM-MNC的一小部分患者中观察到长期临床获益。25例PAD患者和26例TAO患者接受BM-MNC治疗，46例严重肢体缺血(CLI)患者作为对照组。TAO患者的4年无截肢生存率(95%)高于PAD患者(48%)和对照组(0%)。3年时观察到经皮氧分压改善。有学者也观察到无截肢生存率的类似趋势。

搭桥手术

由于闭塞性疾病属于远端病变，通常不适合进行血运重建手术。但是在一些选择的严重缺血患者，他们有合适的远端靶血管，可考虑膝下搭桥手术。

尽管在一个多世纪前就有了对TAO的描述，但人们对TAO的了解仍然很少，治疗也很困难。完全戒烟仍然是治疗TAO的主要方法，因为其他疗法不能治疗炎症反应的根本原因。对于出现指(趾)溃疡或下肢动脉功能不全相关症状的年轻男性吸烟者，临床医师必须高度怀疑TAO。