儿童包皮那些事儿(小儿包茎、包皮过长的诊治）

本文为牛之彬医生原创，如转发请注明作者，欢迎转发及引用（本文中部分图片选自《Campbell Urology》及《Illustration Pediatric Urology》及互联网，特此说明）中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科牛之彬

小男孩的“小鸡鸡（阴茎）”往往从出生时就被父母及家人们所关注，看着可爱的孩子一天天长大，却发现他排尿时小鸡鸡“鼓包”，有时还要哭闹一番，父母和爷爷奶奶不禁会有疑问：宝宝是不是包茎？是不是赶紧需要手术？手术方法那么多，应该选择哪种？现在，我们就根据国内外权威的教科书，医学文献和我们小儿泌尿外科积累的经验给您讲讲小儿包皮那些事儿。

图1

其实出生时大部分孩子是存在生理性包茎的（图1），这是由于龟头与包皮内板之间的自然粘连和(或)存在包皮狭窄环，造成包皮部分或完全不能回缩。但有两个自然因素可以促进包皮与龟头的分离： (1) 包皮垢，为从出生到3至4岁时，堆积在包皮下的上皮碎片（就是许多家长发现孩子包皮下白色的块状东西），它是一种白色的乳酪状物质，是一种正常的生理现象，并不表示感染。(2)间歇性阴茎勃起也促进了生理性包茎的改善。因此，生理性包茎通常在儿童时期可自行缓解，只要包皮能够顺利下翻露出龟头，包皮外口宽松就不必急于手术治疗啦。

但对于持续性存在的包茎，包皮外口极其狭窄影响排尿，或经常发生包皮炎，龟头炎的儿童，就建议需要到医院找医生指导一下了，此时往往可以通过一段时间的手法上翻包皮配合使用皮质类固醇乳膏来解决问题，一定不要自行暴力性上推孩子的包皮，也不推荐某些医疗机构进行的所谓包皮扩张术。

因此，对于新生儿和婴儿，如果没有特殊的指征（如胎儿期怀疑存在输尿管反流，包茎的可能会诱发反复的泌尿系感染），我们是不推荐常规进行包皮环切术的，这一点与美国儿科协会（AAP）的意见是一致的：尽管包皮环切对于健康存在益处（显著降低尿路感染及异性之间感染人类免疫缺陷病毒和其他性传播疾病的风险）但不足以推荐所有男性新生儿常规进行包皮环切术。

图2

但包皮过长毕竟是有许多隐患的，主要是包皮与龟头之间的腔隙很容易藏污纳垢，需要经常清洗，难以保持清洁卫生。往往会引起包皮龟头炎和和婚后妻子的炎症、感染，有研究认为在包皮内板上存在大量病毒可以入侵的通道（图2），包皮环切术可以减少性传播疾病（如艾滋病，乳头瘤病毒HPV、单纯疱疹病毒2型HSV-2)感染的风险，另外，长期的炎症或病毒的刺激还有可能引起癌变，致癌型HPV(16、18、31和33基因型)是绝大多数子宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌和阴茎癌的重要致病因素，目前已经确定包茎是男性阴茎癌发生的一个重要的危险因素，所以目前医学上还是建议，男性如果存在包茎或包皮过长还是应该进行包皮环切。在以色列、韩国等国家，男性几乎都是要做包皮环切手术的，这些国家阴茎癌、子宫颈癌发病率明显低于其他包皮环切不普遍的国家。

那么小孩几岁做包皮手术合适呢？这个其实并没有标准答案。下面是我们小儿泌尿外科在临床上的一些体会和建议：对于青春期前的孩子，包皮外口如果持续性狭窄可以先进行手法上翻配合皮质类固醇乳膏外用来扩大包皮外口，只要包茎或包皮长没有不适症状，不影响排尿均可以等一等再手术，因为孩子太小不会配合手术，需要全身麻醉，住院时间长而且手术麻醉费用较高，而且孩子的抗拒会使手术后的阴茎护理很困难，另外，青春期以前儿童的鸡鸡还没有发育成熟，可能在做手术时不能完全准确把握阴茎包皮的外形的美观性，手术后随着阴茎发育，以后包皮的外形情况可能不满意。因此，我们建议在孩子10岁以后，11-13岁时进行手术，此时，孩子往往心智已经成熟，可以良好的配合局部麻醉和手术，也能配合术后的护理，另外这个年龄段的孩子还没有完全进入青春期，阴部没有大量的皮脂腺和毛囊，切口愈合更快更平稳，而且阴茎的敏感性不是很高，术后疼痛不适感较轻。

图3

另外，尿道下裂、阴茎下弯畸形、背侧包皮帽状堆积、蹼状阴茎、隐匿阴茎或者小阴茎不应该施行包皮环切术的（图3）。

图4

但以下的情况是不需要考虑年龄的，应该尽早进行包皮环切：反复发生包皮龟头感染、包皮瘢痕引起的束缚阴茎、炎性包茎（怀疑存在闭塞性干燥性龟头炎BXO）（图4），如果有的小孩子喜欢摆弄小鸡鸡（手淫），包皮环切也可以辅助治疗。

图5

包皮环切术可能是世界上最古老的手术之一，可以追溯到6000多年前，埃及的第六王朝(公元前2345-2181年)墓室艺术品上有相关的图案，欧洲中世纪壁画已有明确的为儿童进行包皮环切的内容（图5）。看起来这种手术似乎简单无风险，但由于手术操作人员水平良莠不齐（甚至有大量的未经专业训练的术者），手术指征模糊，实际上其各种并发症并不少见，包括出血、伤口感染、阴茎粘连、包皮切除过多或过少，继发包茎、阴茎损伤、以及尿道口狭窄等等（图6），因此，决定给孩子做包皮环切术时首先要选择一个正规专业的医疗机构。

图6

目前，各种包皮环切术的介绍和广告五花八门，但总结起来也就是两种：完全手工的手术（传统的包皮环切术）和使用专门环切器械的手术。传统的包皮环切术，即不使用任何专门的环切器械，采用传统的刀剪针线钳来完成手术；一直被认为是泌尿外科医生的基础手术，但是其实是相当考验医生技术的，不同外科医生做出的包皮环切术效果区别很大，术前如何进行局麻保证术中麻醉效果，包皮留多少、用什么样的缝线、缝合间距多少、针边距多少、术后如何包扎护理，都影响着最终的手术效果；而且，术者可以根据术中具体情况调整手术策略，对于存在一定阴茎扭转或包皮分布不对称及炎性包茎的患儿均需要进行这种手术方式，其手术费用相对较低，易于开展，但其也存在以下缺点：对局麻有较高的要求，细致的缝合需要的手术时间较长；外观可能不够美观（取决于术者技术），容易出现包皮不对称，包皮保留不合适，且缝合口针脚瘢痕明显等问题；另外术中出血相对略多。

图7

采用专门器械的包皮环切术，主要是使用包皮环的包皮环套术和使用包皮吻合器的包皮环扎术（图7）。这种手术操作相对简单，手术后吻合口外形美观；手术出血少；需要的麻醉和手术时间短；但这种方法需要选择适合的患儿，并不适于年龄较小的孩子和病理性包茎的孩子。而且需要用的耗材费用略高，手术需要选择合适的环和吻合器，操作也需要一定经验，我们曾见过外院手术环切环嵌顿于龟头和吻合器造成龟头部分缺损的病例，另外包皮环在拆的时候可能会比较疼，吻合器钛钉间可能有遗漏的血管出血。对于年龄较大的包皮过长的孩子，我们推荐这种手术方式。

好了，没想到一个小鸡鸡有这么多的学问，让我们总结一下吧：

1. 切还是不切？--不切：新生儿和婴儿期的包茎往往可以自行缓解，不建议常规进行包皮环切，但特殊情况除外（这时应该听从医生的建议），如果包皮外口极窄，可以在医生的指导下手法配合用药扩大包皮外口

2. 取还是不取？--不取：包皮垢是生理产生的，不代表感染，不需要剥离包皮取出

3. 切还是不切？--切：对于包茎和包皮过长还是建议进行包皮环切以利于清洁和减少罹患性传播疾病和恶变的风险，但建议在接近青春期前进行

4. 切还是不切？--尽快切：病理性包茎无年龄限制，需要尽快手术治疗

5. 到哪去切？--不要随便：需要选择正规专业的医院和医生进行包皮环切手术，以掌握适应症和手术方式

如果您还有疑问，可以到中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科门诊就诊，我们会给您一个专业的指导！