【指南速递】临床系统改进协会（ICSI）医疗保健指南：慢性盆腔疼痛的评估和治疗-3

（1）建议：

•我们建议采用生物-心理-社会模式制定书面护理计划，以确保对慢性疼痛患者的综合治疗。

•所有慢性疼痛患者都应参加锻炼健身计划，以改善功能和健身。

•临床医生可能会考虑采用认知行为方法来恢复功能，以帮助减轻疼痛和改善功能。多学科小组成员的组成将根据社区的资源而有所不同。

•心理问题的存在决不应导致忽视患者的疼痛主诉，也不应忽视导致疼痛的常见医疗因素同时存在的可能性。

•治疗慢性疼痛的医疗决策需要了解患者的种族和文化背景、年龄、性别和精神，以便与患者的慢性疼痛症状学结合。

•自我管理确保患者积极参与治疗计划至关重要。

（2）采用生物心理社会模式的治疗计划

一项旨在确定家庭医生对如何改善初级保健环境中慢性疼痛管理的观点的研究表明，医生认为慢性疼痛是一种慢性疾病，他们需要使用慢性护理模式作为质量改进的适当框架。一项对400多名患者和42名初级护理临床医生的随机对照试验为慢性疼痛的合作医疗模式提供了支持。合作医疗模式是一种提供医疗服务的方法，包括提供医疗管理和系统支持。它采用团队方法，包括患者作为团队成员和专业咨询支持。这一模式的要素包括专门的工作人员来协调、支持和教育病人；可靠和系统的病人随访方法；以及一贯采用循证治疗做法。

书面护理计划是确保以综合方法治疗慢性疼痛患者的必要工具。为了最大限度地取得治疗的成功，护理计划必须针对整个人的所有复杂性，包括生理和生物因素、心理状态和信念，以及家庭、社会和工作环境（生物-心理-社会模式）。重要的是要有一个由初级保健医生协调的多学科团队方法，以领导一个包括心理和身体康复专业领域的团队。

所有慢性疼痛患者的护理计划应包括以下五个主要因素：设定个人目标；改善睡眠；增加体力活动；管理压力；减轻疼痛。

具体而可衡量的目标和明确描述的具体治疗要素为患者提供了一个重建生活的框架，而这种生活常常因慢性疼痛而发生重大改变。如果患者在遵循护理计划时未能改善疼痛和功能，则应导致计划发生变化。未能遵循护理计划时应解决障碍，并进一步评估压力源、心理社会因素或动机。

（3）患者焦点小组反馈

2005年，ICSI对接受过慢性疼痛治疗的患者进行了一个焦点小组。总结了从这些讨论中获得的信息，并作为准则制定过程的一部分提交工作组。该指南可供使用时，研究结果随后与ICSI委员会成员组织分享。

开展焦点小组的目标是：

•了解患者对慢性疼痛的看法

•倾听患者如何处理疼痛

•倾听患者对治疗疼痛的可用选项的理解

•确定慢性疼痛如何影响生活方式和功能的变化

•了解患者对提供者角色的看法

患者焦点小组讨论的要点包括：

•病人的经验是，早期教育往往有限，病人自己会做很多研究。教育是至关重要的，包括制定现实的目标，向患者提供有关其疾病状态的教育，解释药物治疗以及任何干预措施。具备较多疾病知识的病人将能够承担更多的自身治疗责任。

•请注意，慢性疼痛一词可能会引起高度情绪反应。病人可能会感到气馁，尽管他们希望找到治疗方法，但疼痛永远不会消失。

•尽管患者希望能迅速解决他们的疼痛，但当发现或使用只能提供暂时缓解的干预措施时，就会产生挫败感。

•患者希望纳入治疗计划。他们常常主动寻求减轻或消除痛苦的方法。他们可能会去看几种类型的医生，也可能会尝试用其他不同的方法来减轻他们的痛苦。团队合作和移情倾听在制定治疗计划中至关重要。

•当医生承认慢性疼痛影响到整个人并真正倾听时，患者更有可能通过管理疼痛而不是治愈疼痛来学习如何生活。

•大多数患者希望恢复正常的日常生活活动（例如，与子女/孙子女玩耍、散步和在其限制范围内工作）。重点应该放在改善功能上。

•许多患者使用了各种干预措施，包括药物和辅助疗法。

（4）一级管理VS二级管理

该流程描述的慢性疼痛的治疗方法分为两个层次。一级治疗包括治疗慢性疼痛的标准方法，包括药理学管理、干预管理、非药理学管理和补充药物管理。在考虑II级治疗之前，这些治疗方法应作为康复的第一步来实施。二级治疗包括多学科疼痛康复转诊或脊髓刺激器或鞘内泵置入手术。二级治疗可能是对慢性疼痛患者的有效干预措施，这些患者未能采用更为保守的治疗方案。二级治疗是为最复杂和最具挑战性的慢性疼痛患者而设计的。二级治疗中包含的治疗方案非常昂贵，需要患者投入大量资金才能有效地进行两级治疗。最好由初级保健提供者协调。

（5）有功能目标的身体康复

运动疗法是治疗慢性疼痛的常用方法。Hayden等人使用Cochrane中心对照试验登记册对随机对照试验进行评估，评估针对成人非特异性腰痛的运动疗法，并测量疼痛、功能、重返工作岗位/旷工和/或整体改善结果。共有61个随机对照试验，涉及6390名参与者。作者认为运动疗法对缓解慢性腰痛的疼痛和功能受限是有效的。研究的质量有局限性，与其他保守治疗方案相比，改善很小但很显著。也有一些证据表明，分级锻炼计划对亚急性腰痛的疗效主要是减少工作缺勤。

至少有11个国家提供了管理腰痛患者的临床指南。4个国家提供了慢性疼痛的建议，所有指南都建议使用运动疗法。美国疼痛学会发表了一份循证临床实践指南，建议考虑对非神经根性腰痛患者进行多学科强化康复治疗，这些患者在常规保守治疗方案下没有改善。

没有一种锻炼比另一种更有效。研究表明，屈曲运动、伸展运动、等速强化机械肌肉训练和集体有氧低冲击运动都有好处。很有必要进行高质量的研究，以确定一项运动的类型和数量是必要和有效的。需要考虑成本效益。曼宁发现，相对便宜的团体有氧运动/伸展运动与更传统的物理疗法和肌肉调理相比，锻炼结果没有显著差异，表明低成本的替代方案可能是有效的。大多数慢性疼痛的病人由于缺乏运动而失去了体力。国际巴黎背痛特别工作组建议慢性腰痛患者进行娱乐性和正式性的锻炼。

对于亚急性腰痛患者，分级、逐步进行的锻炼计划已被证明能有效减少工作缺勤。对患者目前的运动能力做一个基线检查，然后使用一个分级的、逐步进行的、对改善所有疼痛患者健康状况有意义的计划。

老年患者也可以受益于身体康复计划。美国老年协会运动和骨关节炎小组鼓励轻至中等强度的体力活动，对慢性病患者的预防作用，促进健康和功能恢复（老年骨关节炎疼痛患者的运动处方：共识实践建议。被动模式（TENS、超声波、束腰衣、牵引）的有效性证据有限，只能与主动运动项目一起使用。患者应学会自我管理技巧，以帮助管理其疼痛，包括使用冰、热和按摩放松。

随机对照试验支持按摩治疗某些类型的疼痛。接受按摩的腰痛患者的疼痛评分降低、青少年类风湿关节炎和纤维肌痛。按摩的最佳数量和持续时间还有待确定。

有规律的体育活动和锻炼是健康生活方式的重要组成部分。除了在慢性疼痛患者中起到减轻疼痛和改善功能的作用外，还有益于关节炎、心脏病和糖尿病患者的身体健康。它有助于控制高血压、平衡问题和行走困难。最近的一项前瞻性队列研究，涉及416175人，平均随访8年，提出每天15分钟的中等强度运动可能有助于提高生活质量和延长预期寿命。

患者可以选择主动或被动参与他们的康复计划。积极参与康复计划的慢性疼痛患者更有可能受益。Jordan等人发表文章“改善成人慢性肌肉骨骼疼痛运动依从性的干预措施”。评估了42项临床试验，8243名参与者，主要是骨关节炎和脊柱疼痛。他们的结论是，干预措施，如有监督的或个体化的锻炼，以及自我管理技术，可以提高运动依从性。然而，有人认为高质量的长期随访随机试验是必要的。

物理康复是管理慢性疼痛患者的基本一级核心原则之一，其目标是为患者提供管理疼痛和恢复功能的工具。使用多维疼痛量表和功能活动工具很重要。以病人为中心的方法鼓励患者积极参与治疗计划。

（6）有功能目标的心理社会管理

慢性疼痛常与心理问题，甚至精神疾病的共病有关。心理问题的存在决不应使病人对疼痛的抱怨被忽视，也不应排除可能存在导致疼痛的医疗问题的可能性。如果发现心理困难或精神共病，患者的治疗计划应包括解决这些问题的具体步骤。

①抑郁

慢性疼痛患者中有很高比例同时存在抑郁。2004年，世界卫生组织对世界各地初级保健中心的数据进行了审查。他们发现22%的初级保健患者患有慢性衰弱性疼痛。此外，他们发现慢性疼痛患者与无疼痛的初级保健患者相比，共病抑郁障碍的可能性高出四倍。研究结果还显示，疼痛抱怨越是扩散，抑郁的风险就越大，对生活质量的影响也越大。

如果慢性疼痛患者抑郁严重，或慢性疼痛患者存在共病重度抑郁障碍，必须注意，此类患者自杀的风险增加。具体评估患者是否考虑自伤或计划自杀。如果存在自杀想法，评估患者是否有具体的自残计划；评估他/她是否有实施计划的手段，并评估计划的杀伤力。与药物使用/滥用作斗争的个人自杀风险更高，因为判断力可能受损。过去的自杀企图增加了未来企图的风险。

如果在慢性疼痛的情况下出现自杀和/或严重抑郁障碍，立即接受心理咨询，因为有自杀的风险。此外，当存在严重的抑郁症时，慢性疼痛的管理和康复目标的实现是不可能的。如果合并重度抑郁障碍与慢性疼痛同时诊断，抑郁症状应是首要的治疗重点。对于那些有疼痛或抑郁症状的患者，评估两个方面。当出现明显的抑郁症状时，抑郁可能不仅仅是慢性疼痛的一个方面。如果在慢性疼痛和轻中度抑郁症之间发现共病，治疗这两种情况以获得最佳结果。如果同时诊断为重度抑郁症合并慢性疼痛，抑郁症状应是治疗的首要重点。

慢性疼痛患者通常会出现一些抑郁症状，包括无助感、烦躁和沮丧，因为疼痛通常会对功能和享受生活的能力产生影响。如果有针对性的干预能够提高身体机能水平和生活质量，轻度抑郁症状可能会在没有具体干预的情况下得到改善。

②认知行为疗法

认知行为疗法被认为是最有帮助的治疗方法之一。患者可转介给认知行为治疗师、咨询师、社会工作者或心理学家进行治疗。然而，初级保健医生可以在其繁忙的实践结构中实施初步的认知行为步骤，以帮助患者走向康复。根据资源的不同，这些组件可以在社区环境中组织。

患者生活在对某些行为产生强大强化作用的环境中。医生，就其作为医疗保健提供者的角色而言，是行为的有力强化者。通过改变强化的偶然性，患者可以在医生的帮助下实现显著的康复目标。慢性疼痛管理中认知行为策略的目标是改善身体功能，帮助患者重返工作岗位，减少残疾，减少与疼痛相关的恐惧/回避，并减少心理困扰和抑郁。

认知行为疗法在慢性疼痛治疗中的应用已有30多年的历史。一种特定的技术很少单独使用；相反，认知-行为成分通常组合在一个多学科结构中。有大量文献支持认知行为方法的积极结果，这些策略被认为是治疗慢性疼痛最有效的方法之一。在随机对照试验和其他治疗评估研究中已经注意到了具体的结果，包括认知行为治疗在改善功能和情绪、减轻疼痛和残疾相关行为方面的疗效证据，尤其是腰痛。

③初级保健医师的认知行为策略

初级保健提供者可以利用许多认知-行为策略来帮助患者管理慢性疼痛。

•告诉患者慢性疼痛是一个复杂的问题，为了成功康复，需要一个医疗保健人员团队。慢性疼痛会影响睡眠、情绪、力量和健康水平、工作能力、家庭成员以及一个人生活的许多其他方面。治疗通常包括压力管理、体育锻炼、放松疗法等，以帮助他们恢复功能和提高生活质量。

•让患者知道你相信疼痛是真实的，不在他/她的头脑中。让患者知道，你们共同工作的重点将是他/她的疼痛管理。ICSI患者焦点小组的反馈包括患者担心他们的医生在报告疼痛时不相信他们/他们的孩子。

•要求患者积极参与疼痛管理。研究表明，积极参与治疗的患者疼痛相关残疾较少。

•避免告诉患者“让疼痛成为他们的指南”，无论是因为疼痛而停止活动，还是因为疼痛而服药或休息。

•开有时间限制的疼痛药物，而不是根据需要开疼痛药物。有时间限制的药物会破坏疼痛行为和疼痛药物之间的联系。因此，止痛药的强力强化特性并不取决于高水平的疼痛和疼痛行为。

•定期安排回访，不要因为疼痛程度的增加而影响预约。医生也是强有力的增强剂。

•加强健康行为，如增加活动或参与锻炼计划。

•争取家庭和其他支持，以加强在改善功能方面取得的成果。

•让患者参与锻炼计划或结构化物理治疗。

•协助患者重返工作岗位。以一种不依赖于疼痛程度的逐步方式来做这件事。

•对运动的恐惧或对运动引起的疼痛的恐惧是许多慢性疼痛患者的一个重要问题。不活动或避免运动会导致身体失调和残疾。尽量不要依赖镇静或催眠药物来治疗许多慢性病患者表现出的活动或对疼痛加剧的恐惧。当慢性疼痛患者暴露在他们害怕的活动中时，也就是说当他们做他们一直害怕和避免的事情时，他们的恐惧、焦虑甚至疼痛水平都显著降低（vlayen，2002[中等质量证据]）。如果患者的恐惧过度，放松策略可能会有帮助，或者需要转诊进行更正式和更深入的认知行为治疗。

④认知行为干预

a.放松疗法

放松疗法包括许多旨在降低一般性觉醒和促进放松状态的策略，包括生物反馈、图像、膈呼吸、自生训练和渐进性肌肉放松训练。人们认为，放松可以降低慢性疼痛患者的焦虑水平，从而增强疼痛耐受性，减少疼痛报告。此外，放松技术使患者承担更大的责任，以扩大他们的应对策略来管理他们的疼痛。

b.生物反馈

生物反馈被定义为一个人学会可靠地影响两种生理反应的过程：一种是通常不受自愿控制的反应，另一种是通常容易调节但由于创伤而导致调节失灵的反应。生物反馈辅助放松是治疗各种疼痛的常用方法。生物反馈也被用于一种特殊的方式，试图直接改变被认为是导致疼痛的生理参数，如头痛患者的额肌张力。生物反馈在头痛治疗、颞下颌关节紊乱病和其他复发性疼痛情况中被发现是有效的。

c.基于正念的减压（MBSR）

MBSR是一个结构化的课程，通过正式和非正式的冥想实践，教授更多的当下意识和自我接纳。在MBSR的背景下，正念冥想的训练被证明在调节慢性疼痛方面是有效的。jon kabat-zinn在完成MBSR项目4年后报告疼痛状态有60%的中度到重度改善。一项研究表明，使用正念冥想和瑜伽对纤维肌痛患者有显著改善。

正念冥想鼓励接受痛苦体验，而不是分散注意力。这有助于将特定的疼痛感觉与患者的痛苦（情绪反应和担忧）分开，从而改善应对和接受能力。正念正成为协助病人进行疼痛治疗的主流做法。

d.意象

意象是一个简单的程序，旨在促进一般的放松。这项技术包括想象一个令人愉快或放松的场景，例如躺在阳光下聆听海滩上的海浪。通过实践，意象可以用来减少自主觉醒，并作为一种有效的注意力转移策略。

e.膈呼吸

膈肌呼吸或有时被称为呼吸再训练，是一个看似简单的策略，很容易在患者的控制下。其目的是教患者正确的膈式呼吸，包括缓慢的呼吸（每分钟5到8次呼吸），甚至以相同的呼气和吸气速率呼吸。

f.自生训练

自生训练是另一种放松方法，它能集中注意不同的期望躯体反应，如四肢的温暖和沉重感。这些反应被认为有助于增加四肢的血流量，从而促进外周温度升高，减少交感神经系统的兴奋。

g.进行性肌肉放松训练

在这种放松策略中，注意力集中在全身14个不同的肌肉群上。通过这一策略，患者可以学会辨别各种形式的肌肉紧张，并通过这一重点能够在实践中达到深度放松的状态。

h.催眠术

自17世纪以来，催眠就以某种形式被用于治疗疼痛和其他疾病。催眠被认为涉及肌肉放松和知觉改变。所有的催眠技术都有一个共同的目标，那就是把注意力转移到接受疼痛上，而不是害怕疼痛。催眠努力创造与疼痛的距离，以减少疼痛的影响，或将疼痛的体验转化为更能忍受的东西。与其他治疗方法比较，催眠被发现对慢性疼痛患者有效。

⑤认知技巧

认知治疗技术是基于这样一种观念：一个人的认知或一个人对自己、他人和未来的思考方式会对他/她的情绪、行为和生理产生重大影响。认知疗法在疼痛中的应用集中在帮助患者注意和改变消极的思维模式，这些思维模式增加了疼痛的体验，增加了痛苦，增加了疼痛行为和对活动的回避。

a.认知重建

这项技术包括几个步骤，有助于改变慢性疼痛患者看待疼痛的方式和他/她处理疼痛的能力。这种方法的目标是识别导致消极情绪的自动思维。消极思想受到挑战，被应对策略取代。

b.解决问题

这项技术采用四步解决问题的方法。解决问题的目的是帮助慢性疼痛患者找到解决生活困难的替代方案。在解决问题的方法中，识别问题、生成问题的可能解决方案、确定解决方案的优先级，以及实施一个单独的战略，然后对其有效性进行评估。让患者尝试不同的解决问题的方法是改变习惯或信念的有效方法。

c.文化与慢性疼痛

人们在处理表现出文化影响的慢性疼痛时使用不同的应对策略或方式。人类对疼痛的反应是非常多变的，但从未与生物学机制联系在一起；相反，它们似乎反映了文化期望和心理倾向。涉及卫生保健利用、获得和态度的人口差异显示了不同文化之间的差异。治疗慢性疼痛的医疗决策需要了解患者的种族和文化背景。这一认识使医疗提供者能够处理病人的慢性疼痛症状学。

d.年龄与慢性疼痛

年龄已被确定为慢性疼痛状态和后续治疗策略的预测因素。尽管有大量的诱发因素，但疼痛并不是衰老过程的生理结果。慢性疼痛患者的临床表现存在重要的年龄差异，这反映了不同慢性疼痛表现中的队列差异和/或生理或心理调整过程。

e.性别与慢性疼痛

与男性相比，女性的慢性疼痛状况更为常见。疼痛知觉中的性别差异可能对疼痛管理有重要意义，因此研究疼痛、性别和焦虑之间的关系至关重要。性别差异确实在慢性疼痛的评估和治疗模式中发挥作用，在制定综合性慢性疼痛方案时需要加以考虑。

f.精神与慢性疼痛

精神和慢性疼痛的作用机制包括放松、控制感和增加的积极影响。精神上的担忧和问题往往没有明确的答案或解决方案，但它们会显著影响患者的痛苦质量。精神治疗和辅助护理可能有助于改变治疗方式和制定全面的疼痛管理计划。研究结果表明，精神可能对非特定因素引起的慢性疼痛没有特异性影响，但有证据表明，患有严重疾病的患者通常使用精神方法来管理和治疗他们的疾病。

15.一级管理:神经病理性疼痛

指导任何治疗的第一个原则是用针对疾病的措施尽可能消除疼痛的根本原因。例如，更好的糖尿病管理应该尽量减少糖尿病的并发症，包括疼痛。减少肿瘤体积的化疗或手术将减少由压迫神经根的肿瘤引起的疼痛。症状性疼痛控制可以采取局部或局部干预的形式，包括神经阻滞、局部药物或物理康复措施。此外，还可以应用全身疗法，如药物疗法或减轻疼痛的行为技术。

纤维肌痛可能被认为是神经病理性疼痛的一个特例，因为其机制不太明确，而且分布广泛。经证明有效的治疗包括分级有氧运动、放松、多学科管理和针灸等行为疗法。fda指征的纤维肌痛的药物治疗包括普瑞巴林、度洛西汀和米尔纳西普兰。在对照试验中被证明有效的其他药物包括加巴喷丁、环苯扎林、曲马多和三环抗抑郁药。

（1）药物治疗

•三环类抗抑郁药（阿米替林）对纤维肌痛患者短期缓解疼痛和减少失眠有一定的疗效。

•环苯扎必利对纤维肌痛患者也有一定的疗效，并用作肌肉疼痛的标准疗法。

（2）局部治疗

局部治疗可应用于局部外周组织以减轻疼痛，而无明显的全身效应。每天3-4次局部应用辣椒素，可使局部C-多模态香草醛受体伤害感受器失活，减轻病理性疼痛。在糖尿病神经病变和疱疹后神经痛中进行了研究。局部利多卡因的乳膏或贴片制剂也被用于局部神经性疼痛综合征的缓解。经皮神经电刺激和其他以刺激为主的治疗也可以在一些由神经根或神经丛损伤引起的神经病理性疼痛的病例身上提供暂时的缓解，但这种治疗也可能是刺激性的，特别是当存在痛觉异常时。在这种情况下，刺激电极应用于邻近的，未受累的皮肤可能是有效的和有更好的耐受性。

（3）神经病理性疼痛的药物治疗

在许多用于治疗神经性疼痛的药物中，加巴喷丁和普瑞巴林越来越被疼痛专家和神经科医生接受为首选治疗药物。加巴喷丁和普瑞巴林已在多中心对照试验中证明对疱疹后神经痛和糖尿病神经病变有效。它们良好的副作用和与其他药物的不良反应少，有助于其在神经病理性疼痛中的广泛应用。由于药物的排泄几乎是100%肾性的，因此肾功能不全患者的给药剂量和频率降低。普瑞巴林和加巴喷丁一样调节n型电压门控钙通道的α2 delta亚单位，从而调节钙流入神经，减少传递疼痛的兴奋性神经递质的流出。普瑞巴林可用于治疗糖尿病神经病变、带状疱疹后神经痛和纤维肌痛以及部分发作性癫痫。加巴喷丁有糖尿病神经病变疼痛、疱疹后神经痛、纤维肌痛和部分发作性癫痫的适应症。

其他抗惊厥药物已用于神经性疼痛，但效果不一。卡马西平仍然被认为是治疗特发性三叉神经痛的良好初始选择，但在其他疼痛状态下缺乏持续成功的证据。奥卡西平在化学上与卡马西平相似，在治疗神经性疼痛，包括三叉神经痛方面可能有益处。

新的抗惊厥药物正开始被研究，因为它们对情绪、行为和疼痛等各种非癫痫状态的神经调节作用。这些药物包括托吡酯、拉莫三嗪、奥卡西平和硫加宾。一些初步研究表明拉莫三嗪可能在三叉神经痛和复杂的区域性疼痛综合征I型中起作用。氯硝西泮是一种苯二氮卓类药物，被许多治疗者用于夜间主要疼痛。

三环类抗抑郁药（阿米替林、诺替林、地昔帕明、丙咪嗪等）继续在治疗包括神经性疼痛在内的一系列疼痛疾病中占有一席之地。它们的作用机制被认为涉及到下行抑制通路的增强，特别是在下脑干水平。在大量的对照和非对照研究中，阿米替林或地昔帕明治疗糖尿病神经病变的疗效优于氟西汀或劳拉西泮。这项试验表明三环类抗抑郁药对疼痛的作用是独立于它对抑郁症的影响。建议老年患者进行心电图筛查以及其他药物可能导致传导延迟的风险筛查。度洛西汀和文拉法辛也被证明在某些神经病变状态下有效，如疼痛性糖尿病神经病变和纤维肌痛。

虽然大多数阿片类药物并不被认为是通过抗神经病变机制发挥作用，但它们仍然是有效的镇痛剂。当其他措施失败时，他们在可靠的病人中发挥作用。仔细选择患者对长期阿片类药物治疗的成功至关重要。美沙酮和曲马多这两种阿片类药物对神经性疼痛的疗效可能比其他药物更为显著。由于给药的复杂性和潜在的心脏不良反应，美沙酮的使用应该留给有经验的医生。fda要求在美沙酮的产品标签上注明“美沙酮与qtc间期延长和其他心脏不良反应有关，包括低血压和其他心脏紊乱。在开始美沙酮治疗前，患者应该有一个基线心电图，30天后重复，然后每年重复一次。当美沙酮剂量超过每天100毫克时，应进行更频繁的心电图监测。此外，美沙酮在脊髓中的n-甲基d-天冬氨酸（nmda）受体具有抑制特性。nmda受体参与中枢敏化、癫痫、神经源性痛觉过敏和阿片耐受的发展。因此，阻断nmda受体的药物（如美沙酮和右美沙芬）可能具有抗神经性疼痛的特性。曲马多是一种弱阿片类镇痛药，也会引起5-羟色胺再摄取抑制，类似于三环类抗抑郁药。这种双重机制可能有利于神经病理性疼痛或混合性疼痛障碍的治疗。在这次修订时，一种具有去甲肾上腺素再摄取抑制特性的新型阿片类镇痛药泰潘多尔（tapentadol）刚刚被批准，用于治疗急性疼痛。其在慢性疼痛，尤其是神经性疼痛中的作用尚待阐明。

16.一级管理：肌肉疼痛

•目前，缺乏对肌肉疼痛（如弥漫性非特异性肌痛）有效治疗的科学证据。精心设计的长期随访随机对照试验是必要的。美国疼痛学会指出，“没有足够的证据来充分评估局部注射肉毒杆菌毒素注射的益处……”。在缺乏证据的情况下，以下评估和治疗将支持患者护理。

•筛查严重的医学病理、可能延迟康复的心理和社会因素。

•使用数字疼痛分级和功能量表来确定疼痛残疾的严重程度。

•采用生物-心理-社会跨学科团队方法，认知-行为部分鼓励患者锻炼和积极参与护理计划。

•在基线内开始分级训练，并以随时间变化的方式逐渐增加，效果最好。

•使用生物-心理-社会跨学科团队方法，包括认知-行为部分，鼓励患者锻炼和积极参与护理计划：

附加注意事项

对于纤维肌痛慢性疼痛患者，物理康复是主要的治疗手段。

确定患者的基线健康状况，然后使用分级锻炼计划。

心理社会康复包括认知行为治疗（抑郁、压力、愤怒、恐惧回避、化学依赖和非恢复性睡眠的管理）是有帮助的。生物-心理-社会跨学科团队方法最有效。

侵入性手术缺乏疗效证据。

自我管理确保患者积极参与疼痛管理并实现合理的功能目标。

教授自我管理，并使用疼痛评分和功能工具测量结果。

17.一级管理：炎性疼痛

关节炎、肌腱炎和慢性感染是慢性炎症性疼痛的常见例子。它们与组织的肿胀和发热有关，有时与皮肤发红有关。这种疼痛通过前列腺素等炎症介质激活痛觉感受器而发生，也可以通过敏化过程而成为慢性疼痛。治疗应尽可能从控制炎症及其原因开始。NSAIDS、皮质类固醇是主要的抗炎药。如果有临床症状，可以考虑咨询风湿病科。

18.一级管理：机械性/压迫性疼痛

机械性/压迫性疼痛是指可能压迫疼痛敏感结构的肿瘤或囊肿。脱位、不稳定性、骨折等，也可能对疼痛敏感的结构造成压力。这些持续性疼痛的原因可以通过手术减压或稳定、夹板固定、加强和使用辅助设备来有效治疗，这些都可以解决机械性疼痛。药物在处理持续性疼痛的机械性或压迫性原因时起着不太突出的作用，并且往往效果不佳。阿片类药物可在采取其他措施的同时用于控制症状。

手法治疗与慢性疼痛：越来越多的证据表明，在跨学科治疗的背景下，手法治疗是一种提高疼痛和功能的有效治疗方法。因此，在慢性疼痛的治疗中，尤其是与其他跨学科治疗相结合时，手法治疗和处理应被视为一种可行的选择。