肺、食管及纵膈等术前须知

现在的教科书上描述肺癌病人，初始诊断时80%已经是中晚期，失去了手术的机会，只有进行非手术治疗，预后差。在剩下的20%患者中，只有少数是早期肺癌。如果是早期肺癌，是手术的绝佳适应症，手术切除的肺组织相对少，术后恢复快，术后肺功能好，生活质量高很多，关键是术后不需要辅助治疗，预后良好。

因为新冠肺炎疫情的影响及医疗知识的普及，大家更多的进行胸部CT体检和肺癌筛查，目前发现了很多的肺部小结节，磨玻璃结节，很多患者做到了肺癌的早期发现，这实在是值得庆幸的事情。

目前在院的患者，磨玻璃结节、小结节、多发结节的患者比较多，手术要求比以前跟精准，在安全和彻底切除肿瘤的前提下，需要更加微创并保留更多的肺组织。我们进行单孔肺结节楔形切除、肺段切除和肺叶切除，结合术前结节三维重建、术前定位针定位及磁导航，实现了对肺结节精准和微创的治疗。

目前胸外科手术总体安全，死亡率低于1%，可能只有0.5%左右，但术前需要告知风险，因为谁也不知道哪个患者是那个0.5%。尽管说是微创手术，但实际上绝大多数是四级手术，是大手术，加上有些患者病情复杂、年龄大、合并症多、各个器官老化，手术风险仍然很大。

下面初步介绍手术相关内容及风险，仅供初步了解。

1 关于手术必要性。对于肺结节，肺肿块、肺癌、纵膈肿瘤、食管癌等，在排除远处转移，确定心肺功能基本可以够耐受手术的情况下，会安排手术治疗。手术治疗的目的：①切除病灶，达到治疗的目的；②将切除的病变进行病理检查，才能确诊，为术后治疗确定合适的方案。对于很多病变如果不手术切除就只能观察，如果是恶性肿瘤，观察存在风险。对于能够手术切除的病变，一般不推荐穿刺活检，容易发生针道转移；很多肿瘤即使明确了诊断，还是需要手术切除进行治疗，否则无法治疗。对于绝大多数纵膈肿瘤，手术切除是主要的治疗办法。对于偏晚期的肿瘤，仅仅手术治疗是不够的，术后需要辅助治疗。

2 关于诊断。只有手术后的病理诊断才是最终的诊断，就是手术后才能最终确诊是什么病，到了什么程度，术后是否需要辅助治疗。术前和术后的诊断可能相差很大，术前的病理取材受限，很多诊断是临床诊断，术前诊断并不精准。我们见过术前考虑良性，但术后为恶性的；也见过术前考虑恶性，结果术后为良性的病例。另外，说一说术中冰冻切片检查，术中冰冻检查可以在术中对病变进行诊断，指导手术方式的选择，但准确性有限，存在术中冰冻切片不准的可能，如术中冰冻切片检查考虑良性，术后常规病理是恶性的可能，就存在二次手术的可能，需要扩大切除范围。

3 关于能否根治性切除。术前医生会进行相关检查，判断病变的外侵程度，会有个初步的印象。但术前检查有时候并不能完全判断是否能根治性切除，只有手术中才能知道能不能完整地切除病灶，有没有侵犯重要的心脏大血管、支气管、食管等导致无法切除。

4关于微创手术。我们的患者大约90%接受微创手术治疗，进行单孔胸腔镜手术。需要明确的是，手术的原则第一是安全，第二是彻底切除病灶，第三才是微创。手术的第一步是探查，如果发现胸膜广泛粘连、病变外侵等情况，会直接中转开胸手术。即使在手术前估计可以做微创手术，手术中可能也会出现手术的困难，而导致必须扩大切口，这一切的最终目的都是为了安全地为病人完成手术，手术切口的大小只是手术的一个途径和方式，而不是手术的目的！手术关键是要将肿瘤尽量的切除干净！能否做微创手术，也只有在手术中才最终知道！

5关于手术方式。多数患者术前会制定一个方案，最终手术方式根据术中探查所见决定，可能会扩大切除、姑息性切除或者无法切除，也有缩小手术范围的病例。当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术等情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要；

7、呼吸系统并发症：肺不张、肺炎、胸腔积液、气胸、支气管胸膜瘘等。术后咳嗽咳痰至关重要，尤其是长期大量吸烟、慢性支气管炎、肺气肿的患者，容易产生大量痰液堵塞支气管，痰液若不排出堵塞支气管，会导致肺不张，肺部感染，严重的肺部感染导致呼吸衰竭，是导致术后死亡的主要原因之一。咳嗽咳痰甚至比抗生素使用更加重要，痰液堵塞支气管用再多的抗生素也无效。若出现严重的肺部感染，抗生素也难以治愈。若想早日恢复，缩短住院时间、减少住院费用，必须多咳嗽、咳痰。若实在无法有效咳痰，需要纤支镜吸痰，帮助大气道的痰液排出。

肺本身如同海绵，如同气球，容易漏气，容易塌陷。吹气球和深呼吸，对促进肺扩张、改善肺功能有很大帮助。肺有效的扩张，有利于肺与胸壁粘连，减少漏气，减少胸腔积液。

支气管残端愈合需要时间，愈合不良的几率第于1%，若出现愈合不良则死亡率在50%以上。

8、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全。有创面，就可能出血。无论是肺、食管还是纵膈手术，均在心脏大血管周围操作，术中术后均容易出现大出血，术前需要备血。在所有胸外科手术中，以胸膜粘连、脓胸、纤维板剥脱、血管修补、血管置换、食管癌手术、肝硬化、合并白血病等、特大的疑难重症手术的患者容易出血，因为这些情况导致创面特别大，自身止血功能不良，出血几率大。大部分术后出血患者需要及时再次手术止血。实际上，部分患者进胸进行血凝块清除，发现无明显活动性出血。极少数患者会因为大出血危及生命，二次手术也无法解决患者的出血倾向问题。

9.术中可能会损伤神经及邻近器官。淋巴结清扫或严重粘连，在分离的时候会引起神经损伤，导致相应症状发生，如声音嘶哑、饮水呛咳、瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗等。但是不清扫淋巴结则长期预后不良，部分粘连则无法进行手术，因此有时候神经损伤难以避免。

10. 循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停。心脏好比车子的发动机，重要性不言而喻，因此术前会做详细的评估，常规检查只是初步检查，对于提示有心律失常、心机缺血的患者，会进一步评估，进行长程心电图、心脏彩超、冠脉CTA或者冠脉造影等检查，必要时请心内科和麻醉科会诊，进行必要的处理。

对于存在冠心病、高血压、放过支架的正在进行抗凝的患者，需要停阿司匹林、氯吡格雷等口服抗凝药，应改用低分子肝素皮下注射，否则手术容易大出血。

对于冠心病严重的患者，需要先到心内科治疗，之后再到胸外科进行手术。

合并冠心病和心律失常的患者，围手术期死亡风险增加很多。

11.脑并发症：脑血管意外（脑出血，脑梗塞）、癫痫。脑血管的并发症只能尽量预防，但无法避免，与患者本身的身体状况有关，尤其是高龄的、发生过脑梗塞、脑出血的患者。最近三个月发生过脑出血、脑梗塞的患者不建议进行胸外科手术。

12、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。药物对患者有影响，手术对患者存在创伤应激，尤其是既往大量饮酒的男性患者，容易出现精神问题，术后需要对症处理。对于这些患者，家属需要耐心，加强护理和看护。

13、尿路感染及肾衰；

14、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞，甚至导致突然死亡。对于存在静脉曲张、下肢静脉血栓、肌间静脉血栓的患者，容易出现肺栓塞而突然死亡，各个年龄段都有可能发生。术后需要尽量在床上或者下床活动下肢，家属可帮助患者活动下肢、按摩，必要时穿弹力袜。我们基本会常规抗凝治疗，预防肺栓塞。癌症患者本身存在高凝的状态，容易发生肺栓塞。

15、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全，甚至衰竭；弥漫行血管内凝血。

16、水电解质紊乱。正常饮食很重要，包括瘦肉、青菜、水果、蒸鸡蛋等。若不正常饮食，将导致营养不良、低钾、低钠，导致胸液多、大便不通、腹胀、无力等，甚至导致心律失常，头晕，严重情况甚至危及生。

17、诱发原有疾病恶化。手术及术后用药对患者存在打击，可能导致原有疾病加重，身体负担加重，原有疾病术前需要尽量控制。

18、再次手术：术后出血、肺漏气、支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘、乳糜胸等，需要再次手术。

19.若为恶性肿瘤，术后可能出现疾病复发，肿瘤扩散、转移等，需再次治疗或辅以靶向治疗、免疫治疗、化疗、放疗等治疗。

20.切口不愈合，出现切口裂开，必要时需再次手术。对于开放手术切口，需要胸带绑住胸壁，有利于切口愈合，尽量不要压后胸壁切口，可以尽量让对侧受力。存在甲亢、甲减、糖尿病等，需要控制好原发病，容易导致切口愈合不良。

21.脓胸，乳糜胸，必要时需再次手术；

22.其他无法预知的意外和风险；

23、吻合口瘘、狭窄；食管返流；气管食管瘘等

付圣灵教授胸外科专家门诊： 武汉同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转即到）五楼，周二下午，周五上午