少精子症（精子浓度低）患者诊疗流程集合：您需要了解这些内容

少精子症是指射出体外的精液中虽然有精子，但精子总数（或精子浓度）低于正常生育力男性精液检查参考值下限。

根据《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》的参考值：禁欲2~7天（复查时每次禁欲的时间尽量恒定），如果第一次精液分析提示精液中虽有精子，但一次射精的精子总数<39×106（或精子浓度<15×106/mL），而其他精液参数参考值（精液体积、精子活力、精子正常形态率等）在正常范围，需要1周后再复查1次精液常规，如复查仍提示同样结果，则诊断为少精子症，如复查结果在正常范围，不诊断为少精子症，建议门诊随访。

 

图：少精子症诊疗全流程

大数据分析：

研究报道，过去20年里，欧美发达国家男性的精子浓度以平均每年2.6%的速度下降。一项印度的研究统计了17979例人群的精液检查结果，显示少精子症的发生率为22%；另一项在瑞士进行的一项全国性横断面调查表明，17%的男性精子浓度低于15×106/mL。

一、少精子症严重程度分度

一般认为精液中虽有精子，但精子浓度<5×106/mL为严重少精子症，严重少精子症根据精子浓度进一步区分，见图。

图1.0：根据“精子浓度”区分少精子症严重程度

二、少精子症病因筛查

2.1相关检查

询问病史与体格检查，由医师完成；

生殖内分泌激素检测：一般适用于0<精子浓度<10×106/mL或伴发性功能障碍/可疑内分泌疾病的少精子症患者；阴囊B超，生殖道病原体检查，精浆生化，抗精子抗体（ASAs）；核型分析、Y染色体微缺失：对精子浓度<5×106/mL的严重少精子症需进行；

邻甲苯胺染细胞内过氧化物酶检测：精液中白细胞数目，白细胞精液症是指精液中过氧化物酶阳性细胞浓度超过1×106/mL；白细胞精液症可能伴有感染和弱精子症，建议进一步检测生殖道病原体。

2.2常见病因

少精子症病因复杂，可由单个因素或同时多个因素引起，部分病因不明，临床常见病因如下：

1）内分泌疾病：（下丘脑疾病）原发性低促性腺激素性性腺功能减退、选择性黄体生成素缺乏症、卵泡刺激素缺乏症；（垂体疾病）垂体功能减退、高泌乳素血症、内源性或外源性性激素异常、甲状腺功能亢进或减退、肾上腺功能异常；

2）生殖系统疾病：生殖系统感染性疾病；精索静脉曲张；隐睾；单侧生殖道梗阻或生殖道不全梗阻（如射精管不全梗阻）；

3）遗传因素：染色体异常；Y染色体微缺失；基因突变；

4）放化疗后及生殖毒性药物：放疗、化疗及生殖毒性药物；

5）免疫因素：抗精子抗体；

6）环境因素：高温、射线、微波、噪声、重金属等；长期暴露在溴氯丙烷、有机磷、甲丙氨酯等化学制剂；

7）生活习惯、营养因素等其他因素：吸烟、酗酒、肥胖、其他不良生活习惯如紧身裤、桑拿浴、久坐等；

三、少精子症评估与治疗

通过上述相关病因的询问、检查，对于明确病因，且可纠正的我们给予对因治疗；对于明确病因，不可纠正的，或者病因无法明确，考虑特发性少精子症，或者无条件进一步明确病因检查的，我们可给予经验性药物治疗，详细内容如下：

3.1明确病因，且可纠正：对因治疗

图3.1：少精子症对因治疗

3.1.1临床型精索静脉曲张（VC）

VC引起精液参数异常的具体机制并不十分明确，可能是睾丸局部温度增高、缺氧、活性氧损伤、微循环障碍、一氧化氮机制等多种因素共同影响的结果。

目前对临床型VC合并少精子症，除外其他原因的患者，建议手术治疗，有助于达到自然受孕或者降低术后实施辅助生殖等级的目的。

图3.1.1：精索静脉曲张的外观性表现（可以看得到摸得到精索静脉曲张都比较厉害了）

3.1.2隐睾症

隐睾症是泌尿生殖系统常见的先天性发育畸形，是由于睾丸未能按正常发育过程自腰部腹膜后下降至正常阴囊位置。由于睾丸所处高温环境，影响精子发生导致少精子症。

建议所有男孩出生后均应检查睾丸发育情况，确诊的睾丸未降患儿的决定性治疗应在出生后6～12个月，最晚不宜超过18月龄。获得性隐睾症一经发现，应立即手术，尽可能在学龄前接受手术。不同类型隐睾症有各自适合的手术方式，应根据麻醉后检查或术中所见，结合不同手术医师的特长，选择最适合的手术方式，包括睾丸固定术、精索动静脉切断睾丸固定术、睾丸自体移植术或睾丸切除术等。

3.1.3梗阻性因素

各种原因如创伤、先天发育异常或医源性因素导致的单侧生殖道梗阻或生殖道不全梗阻（如射精管不全梗阻），因精子排出障碍导致少精子症。

例如输精管道不完全性梗阻导致的少精子症，如果女方卵巢储备功能良好，可以根据具体情况考虑实施显微镜下输精管吻合术、输精管附睾吻合术或者精道内镜手术等，根据术后精液质量和精子浓度恢复状况尝试自然妊娠或者实施ART助孕。

3.1.4继发性性腺功能减退症

下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲分泌异常，导致男性下丘脑-垂体-睾丸轴受损，可引起不同程度的少精子症甚至无精子症。

治疗上首先单独使用人绒毛膜促性腺激素（hCG）250 IU、每周2次，为了达到正常血清睾酮水平，可以高达2000IU、每周2次；如果刺激精子发生失败，可以联用FSH（75~150 IU，每周3次）。

3.1.5高泌乳素血症

是继发性男性性腺功能减退的重要病因，可引起FSH、LH和睾酮降低，进而引发生精功能障碍。不受病因影响（包括垂体腺瘤）的治疗方法包括多巴胺激动剂治疗（溴隐亭、卡麦角林、喹高利特）或者停用致病药物。

常用药物为溴隐亭，2.5~7.5 mg/次，2~4次/d。进行MRI检查明确垂体腺瘤者，予以手术或药物治疗。

3.1.6药物（含放化疗）

放疗、化疗及生殖毒性药物可以干扰精原干细胞的增殖和分化，从而阻碍精子发生，造成少精子症。生精功能受损害的程度取决于放射剂量、药物类型及总剂量。

治疗上主要是停用生殖毒性药物（治疗），或治疗前予以生育力保存（MFP）。

3.1.7环境因素

不良环境因素包括：

1）物理因素：高温可能会诱导生精细胞凋亡，造成精子生成减少，射线、微波、噪声、重金属等可能会影响雄性睾丸的生精功能，对精子浓度和活力有负面影响；

2）化学因素：部分流行病学调查结果提示，长期暴露在溴氯丙烷、有机磷、甲丙氨酯等化学制剂的人群中少精子症和无精子症的发生率显著升高。

治疗上主要是减少暴露，离这些物理、化学因素远点。

3.1.8不良生活习惯

吸烟、酗酒可以干扰下丘脑-垂体-睾丸轴功能，从而导致少精子症。

治疗上主要是进行生活方式调整。

3.1.9肥胖及代谢性疾病

肥胖患者因体内雌激素水平升高、雌/雄激素比例失衡，抑制内源性睾酮产生，进而影响精子生成。

治疗上主要是体重控制及代谢性疾病治疗。

3.1.10生殖道感染

生殖系统的特异性和非特异性感染（如大肠埃希菌、结核菌、支原体、衣原体、淋病奈瑟菌感染等）均可影响精子发生和精子输出，从而引起少精子症。

治疗上主要是根据检查结果予以抗病原体治疗。

3.1.11免疫因素

抗精子抗体（ASA）是一个复杂的病理产物，男女均可罹患，其确切原因尚未完全明了。男性的精子、精浆，对女性来说皆属特异性抗原，接触到血液后，男女均可引起免疫反应，产生相应的抗体，阻碍精子与卵子结合，而致不孕。

治疗方法是使用避孕套，使精子与女方脱离接触，不会产生新的抗精子抗体，原有抗体可逐渐消失，这一过程较为漫长，至少约需半年。另外可配合口服小剂量糖皮质激素，抑制免疫反应，如强的松、地塞米松、甲基强的松龙等，一般需连服3个月以上。

3.1.12其他可纠正因素

根据患者具体的可纠正因素予以对症治疗。

3.2明确病因，不可纠正

经验性药物治疗，详见图4。

3.3病因无法明确，考虑特发性少精子症

经验性药物治疗，详见图4。

3.4无条件或不愿意进一步检查明确病因

考虑经验性药物治疗，详见图4。

四、少精子症的经验性药物治疗

图4：少精子症经验性药物治疗

4.1抗氧化剂治疗

能够改善精液参数、降低精子DNA碎片率，对于实施ART周期、生育力低下夫妇的活产率和妊娠率均具有正性影响。

4.2芳香化酶抑制剂（AIs）

甾体类（睾内酯）或非甾体类（阿那曲唑、来曲唑）AIs能够增加内源性睾酮的水平、改善精子发生，显著改善睾丸功能障碍以及血清睾酮水平或睾酮/雌二醇比值降低的不育症男性的激素和精液参数。

4.3选择性雌二醇受体调节剂（SERMs）

推荐SERMs作为少精子症的一种经验性治疗方式，部分患者可以增加精子总数和精子浓度。

常用药物包括氯米芬（25~50 mg/d，口服）和他莫昔芬（10~30 mg/d，口服）。

4.4中西医结合治疗

中医认为，肾为先天之本，主藏精和生殖发育，因此补肾益精是中医辨证论治此类患者的基本治法。同时结合脏腑辨证、阴阳辨证及气血津液辨证等综合分析，探本求源，可以取得改善精液质量的临床效果。此外，根据中医“异病同治”的原则，患者可选择中药、中成药、针灸等合适的方法针对性治疗，而正确的辨证是选取合适治疗方法的前提。

五、少精子症复诊

图5：少精子症复诊

上述治疗3~6个月后复查精液常规，根据结果选择治疗方案。

5.1结果：恢复正常

患者可开始自然备育，门诊随访。

5.2无法纠正：考虑辅助生殖技术（ART）

少精子症患者经上述治疗方法无效时，推荐采用ART助孕。具体选择ART方式时需要综合考虑患者少精子症的程度、有无合并精子其他异常，如弱精子症、畸形精子症等，同时还需要综合考虑女方因素，推荐最合适的ART方案。对于非严重少精子症患者可结合女方情况选择宫腔内人工授精（IUI）或者体外受精（IVF），而对于严重少精子症患者建议行卵胞质内单精子显微注射（ICSI）。

对于严重少精子症以及隐匿精子症患者考虑到ICSI时新鲜精液中的精子数量可能不够，建议可以进行生育力保存，需要根据精子质量选择合适的冻存方案。

5.2.1严重少精子症

进一步行染色体/基因检测，根据是否异常结果选择治疗方法：

5.2.1.1正常：可以予以生育力保存；卵胞质内单精子显微注射（ICSI）治疗。

5.2.1.2异常：考虑胚胎植入前遗传学检测（PGT）治疗。

5.2.2轻中度少精子症

选择人工授精（AIH）或体外受精（IVF）治疗。

六、少精子症的健康管理总结

（1）少精子症是不育症的原因之一，不育夫妻双方都需要配合检查；

（2）精液常规2次检查初步筛查后再行针对性的病因检查；

（3）精液分析结果解读：精液检查对生育能力评估有局限性，少精子症患者并非绝对不育；并非所有患者都能查出病因，特发性少精子症较常见。

（4）需结合夫妻双方情况选择更合理的方案，而不是仅仅治疗男方。

（5）有明确的病因针对病因治疗，通常疗效较明确；无明确病因的采用经验性治疗，疗效差异较大，一般不明确。

（6）生殖道感染应注意夫妻同治，炎症急性期避免性生活，一般抗生素需用1~2周以上；特发性少精子症一般药物治疗3个月以上，方能判断疗效。

（7）指导不育症夫妇选择易孕期同房，部分患者的少精子症呈现进行性加重甚至无精子，尽早就医并采取相应的治疗手段，可增加生育机会。

（8）改善生活方式，规律性生活，戒烟、酒，合理体育锻炼，合理膳食。尽量减少放射线、高温及有害化学物质的环境暴露。

（9）控制原发疾病，如控制肥胖、甲状腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病以及内分泌异常等疾病。

结合上述要点，总结了少精子症患者的诊疗流程，从少精子症的诊断、病因筛查、诊断流程以及个体化治疗方案等方面进行了总结和梳理，为需要的患者提供参考。