冠状动脉旁路移植术对QT离散度的影响及其临床价值

【摘要】　目的　观察冠状动脉旁路移植术( coronaryartery bypass grafting ,CABG)对QT离散度(QT dispersion,QTd)的影响,探讨其临床价值。 方法 对39例行CABG成功的患者术前7d、术后1～7 d以及第14天、第90天的心电图进行分析,测定其QTd及心率校正的QT离散度(QTcd),同时观察左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）的变化及心绞痛缓解程度，并以42例冠脉造影确诊为冠心病而暂未行血运重建术患者作为对照组。结果　CABG患者术前的QTd较正常参考值均显著增加,术后3 d内的QTd均比术前增加,以术后2 d最高,QTd在术后4 d开始下降,术后7 d QTd已低于术前水平，术后14d继续下降,术后90d仍有下降，但与术后14d相比，并无明显差异，且QTd减少的结果与临床指标存在相关性。 结论 CABG能使QTd减少,QTd在CABG术前病情判断、术后疗效观察及评价血运重建术效果中有一定价值。

[关键词]　冠状动脉旁路移植术;QT间期离散度

[中图分类号]　

Changes and clinical value of QT dispersion in electrocardiogram after ccoronaryartery bypass grafting

CHANG xin  LI hong-wei

Department of cardiovascular surgery, The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou,Henan,450000 China

[ABSTRACT] Objective:To study the changes and clinical value of QT dispersion(QTd) in electrocardiogram after ccoronaryartery bypass grafting(CABG). Methods:Thirty-nine patients  were performed CABG. The changes of QTd were monitored by 12-lead electrocardiogram system 7d before surgery ,1-4 d and 7 d and 14d and 90d after surgery. At the same time to observe the degree of angina pectoris and left ventricular ejection fractions(LVEF). Forty-two patients of coronary angiography for coronary heart disease not undergoing revascularization were enrolled as control group. Results:The patients with QTd on 7d before surgery were significantly increased compared with the normal reference value.QTd were significantly higher as compared to the preoperative 1-3 d after surgery, with the highest on the 2nd day after surgery. QTd began to decrease on the 4th day after surgery and it was significantly lower on the 7th day as compared to the preoperative.After surgery, there was a decrease of 14d,90d continued to decline,but no significant difference compared with postoperative 14d. Conclusion: CABG can decrease QTd,QTd has a certain value to judge the preoperative assessment of CABG,to observe the surgical effect of CABG and evaluate the effect of revascularization.

[Key words]　Coronary artery bypass grafting;　QTdispersion

    QT间期离散度(QTd)指心电图各导联之间QT时限变异的程度。测量方法通常采用体表常规12导联心电图最长的QT间期(QTmax)减去最短的QT间期(QTmin),所得时限差值即为QTd。因QT间期受心率的影响，根据心率对QT间期进行校正，计算校正的QT间期（QTc），进而得到校正的QT间期离散度（QTcd）。QT离散度(QTd)及校正QTc离散度(QTcd)可以反映不同节段心肌复极过程的不均一性。QTd增大,则易产生室性心律失常,特别是心室颤动、室性心动过速、猝死等。有学者认为心肌血运重建术可使QTd缩小。作为治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的一项有效的手段,冠状动脉旁路移植术（CABG）通过重建心肌血运，能较好地改善缺血心肌的功能，但对心肌细胞电活动的影响目前报道较少，而QTd及QTcd可以反映不同节段心肌复极过程的差异。本文通过对行CABG患者术前及术后心电图的分析,以及与对照组的比较，旨在探讨CABG对QTd的影响及其临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象　选择2013年11月～2015年01月在我院行体外循环下CABG成功的患者,伴有预激综合征、束支传导阻滞、房扑和房颤、电解质紊乱、合并其他心血管疾病及服用影响心室复极药物的病例剔除。其中不稳定性心绞痛32例、陈旧性心肌梗死2例及糖尿病5例,经选择性冠状动脉造影诊断为冠状动脉粥样硬化,双支病变5例、多支病变34例及左主干病变18例。其中男性24例、女性15例,年龄58±13岁，选取对照组42例，均行冠状动脉造影确诊为冠心病而暂未行血运重建术患者作为对照组，其中男28例,女14例,年龄56±15岁,两组在年龄、性别上无明显差异（P>0.05），在其他因素如高血压病、糖尿病、吸烟、血脂等方面也无明显差异(P>0.05)。

1.2 方法 手术方法：实验组均采用体外循环下行冠状动脉旁路移植术，除5例搭2支桥外其他患者均搭3～4支。QTd测量方法：对实验组及对照组患者术前7d、术后1～7 d、14d及90d的体表同步12导联心电图进行分析,所有病例均为同一心电图机记录（上海光电ECG-1250C）,电压10 mm /mV,纸速为25mm/s,由心电图专业医师和临床医师分别进行心电图的测量与临床资料的采集。QTd测量方法：从每个QRS波起始部到T波终点测量QT间期。QT间期的起点的判定定为同一心动周期Q波的开始起点为准。T波终点判定标准:(1)T波回到等电位线或与TP段的交点或T波下降支切线与等电位线交界处。(2)有U波存在时,取T波与U波交界的最低点。(3)双向T波时以终末T波回到等电位线为准[1]。各例测量9个以上的导联,其中胸导联不少于4个,同一导联连续测量3个心动周期,取其平均值,并以最大QT间期与最小QT间期之差计算QTd,QTd=QTmax-QTm in,再根据Bazzet·s公式[2](QTc=实测QT/R-R1/2)计算QTc，进而得到QTcd。并同时观察患者术后心绞痛缓解程度及左室射血分数(LVEF)的变化（日立HV900彩色多普勒超声诊断仪）,作为CABG疗效分析的参考指标。

1.3　统计学处理　计量资料用 x±s表示,采用t检验,计数资料采用x2检验，应用SPSSl7．0进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1　CABG术前、术后及对照组的QTd、QTcd变化见表1、2 术前7d实验组及对照组QTd及QTcd无明显差别（分别为P=0.5896及P=0.7405），但与正常参考值相比，均明显增高；术后1d至3d实验组的QTd、QTcd均比术前增加（P<0.0001）,较对照组亦明显增加（P<0.0001）；术后4d实验组QTd、QTcd开始下降，较术后3d明显下降（P<0.0001），但较对照组无明显差别（分别为P=0.8573及P=0.8020）；术后7d实验组QTd、QTcd较术后4d明显下降（P<0.0001），已低于术前水平（P<0.0001），较对照组亦明显下降（P<0.0001）；术后14d实验组QTd、QTcd继续下降,较术后7d明显下降（P<0.0001），较对照组亦明显下降（P<0.0001）；术后90d 实验组QTd、QTcd仍有下降，但较术后14d无明显差别（分别为P=0.0814及P=0.0731），与对照组相比，则明显下降（P<0.0001）。

    表1　GABG治疗术前、术后及对照组QTd比较(ms, x±s)

组别

   

实验组

   

对照组

   

例数

   

39

   

42

   

术前7d

   

63.72±5.13

   

62.93±7.65

   

术后1d

   

68.53±4.89

   

63.05±7.94

   

术后2d

   

70.36±5.66

   

63.41±7.87

   

术后3d

   

67.88±4.96

   

63.01±8.16

   

术后4d

   

62.69±5.16

   

62.96±7.91

   

术后7d

   

55.65±5.24

   

63.38±7.85

   

术后14d

   

48.72±4.85

   

62.94±7.95

   

术后90d

   

46.68±5.34

   

63.03±8.06

   

   

    表2　GABG治疗术前、术后及对照组QTcd比较(ms, x±s)

组别

   

实验组

   

对照组

   

例数

   

39

   

42

   

术前7d

   

65.84±5.15

   

65.36±7.53

   

术后1d

   

69.65±4.77

   

65.27±7.82

   

术后2d

   

73.48±5.53

   

65.53±7.75

   

术后3d

   

69.04±4.84

   

65.13±8.04

   

术后4d

   

64.71±5.04

   

65.08±7.79

   

术后7d

   

57.77±5.12

   

65.50±7.73

   

术后14d

   

50.84±4.73

   

65.15±7.83

   

术后90d

   

48.79±5.22

   

65.23±8.16

   

 

2.2　GABG治疗术前、术后及对照组心绞痛缓解程度及LVEF变化见表3、4  术后14d实验组心绞痛例数较术前明显下降（P<0.0001），较对照组亦明显下降（P<0.0001），实验组LVEF较术前明显增加（P<0.0001），较对照组亦明显增加（P<0.0001）。

    表3　GABG治疗术前、术后及对照组心绞痛缓解程度比较（例）

组别

   

实验组

   

对照组

   

例数

   

39

   

42

   

术前7d

   

36

   

37

   

术后14d

   

9

   

35

   

 

   表4　GABG治疗术前、术后及对照组LVEF比较（%）

组别

   

实验组

   

对照组

   

例数

   

39

   

42

   

术前7d

   

36.4±14.2

   

37.3±15.1

   

术后14d

   

60.3±7.70

   

38.1±14.8

   

 

 

3.讨论

QTd是指体表同步12导联心电图各导联间最大QT间期与最小QT间期的差值。近年的基础和临床研究证明：QTd代表心室肌复极不同步性和电不稳定性,可反映心室肌兴奋性恢复时间不一致的程度，或心肌不应期差异的程度。非病变区QT值较小，而最大QT值则一般存在于病变区域，这种区域性复极化不均匀是折返形成的重要条件，折返可以引起包括室性心动过速、心室扑动、心室颤动等在内的多种严重心律失常。其正常参考值为<50m s, 50～60m s为可疑,>65m s为异常[2]。QTd对室性心律失常的检测有重要价值,是一种预测室性心动过速、心室颤动和心脏性猝死的重要指标[3]，其改变在冠心病、心绞痛、心律失常、心肌梗死等方面都有异常表现。普遍认为QTd增加系局部心肌细胞复极不均匀所致，而这种复极不均匀的原因是由于局部心肌缺血损失所致[4]。Erikssen等经过对1384例急性冠脉综合征病人的大量临床实验研究、测量得出结果,证实心肌急性缺血时QT离散度明显增大[5]。行CABG的患者因冠状动脉病变较重,多存在严重的心肌缺血,甚至心肌坏死,心肌复极的不同步性明显增加。有研究表明，在冠心病患者中，冠状动脉狭窄累及的范围越广泛、狭窄程度越重，其心肌缺血及损伤的程度就越重，对心室肌复极的影响也就越明显，反映为心肌细胞复极的不同步性及电不稳定性程度加重，心电图上表现为QTd及QTcd延长[6]。本研究中发现，术前7d 实验组及对照组QTd、QTcd较正常参考值均显著增加，其机制可能为:(1)缺血、损失、坏死的心肌细胞部分甚至完全丧失了正常电生理活动,普遍存在弥漫性传导功能障碍,其不应期及传导性均发生了变化。与正常心室肌细胞之间的复极不一致,导致QTd增加；(2)多支冠状动脉病变可引起心肌细胞不同程度的缺血、损伤，缺血心肌的氧和底物供给减少,导致细胞膜Na+-K+泵能源不足、钙离子流的改变等,由此引起心肌细胞复极的不同步性及电活动不稳定性程度增高，可使QTd增加。

CABG是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供,成功的CABG可以明显改善缺血心肌的供血供氧,使得缺血程度减轻乃至消失。但本研究中发现术后3d内实验组的QTd、QTcd均比术前增加,较对照组亦明显增加，以术后2 d最高，其机制可能为：（1）心肌缺血再灌注损伤，即在心肌缺血基础上恢复血流后心肌损伤反而加重甚至发生不可逆性损伤的现象，包括心肌顿抑、再灌注性心律失常等，前者即再灌注后的部分存活心肌功能障碍持续1周以上的现象，包括高能磷酸键的储备、心肌收缩及超微结构不正常等。后者则是指闭塞的冠脉再通后所引发的心律失常,最常见的是室性逸搏心律和阵发性自律性室性心动过速，这些都有可能导致QTd、QTcd比术前增加；（2）术后机体处于应激状态下,交感神经兴奋性增高,全身及心脏局部儿茶酚胺的浓度上升,促进心肌细胞加速复极化,降低室颤的阈值[7]，加重了心肌复极的不均一性,导致QTd、QTcd增大。术后4d实验组QTd、QTcd开始下降，术后7d实验组QTd、QTcd较术后4d明显下降，已低于术前水平，术后14d实验组QTd、QTcd继续下降，术后90d 实验组QTd、QTcd仍有下降，但较术后14d无明显差别，这可能是由于病变部位的心肌缺血得到改善，主要包括：冬眠心肌的灌注恢复及顿抑心肌的功能恢复，对于前者，目前目前较统一的认识是指心肌在长期低血流灌注下通过自身调节降低其功能使心肌血流量和心肌功能再次达到平衡的状态。在这种状态下,心肌并未发生不可逆的坏死,但当心肌缺血继续加重时,可导致心肌不可逆性损伤甚至心肌坏死。在减少心肌耗氧或恢复心肌灌注时,受损心肌的功能可部分或全部恢复。有研究显示，近50%的严重左室功能不全的患者和缺血性心脏病患者中存在心肌冬眠的现象，手术治疗是目前被认为治疗心肌冬眠的最有效方法,PTCA及其他冠脉内介入治疗则可显著改善由心肌冬眠引起的左室功能不全,提高生存率。John N等用MRI定量分析发现55%的心肌冬眠患者血管再通后静息心功能确实得到了改善；心肌顿抑是1975年Heyndrick等学者在犬的缺血再灌注的实验模型中发现并提出的一种现象。其定义是:心肌经历短暂急性缺血后血流恢复正常或接近正常,但此时仍存留有心肌收缩功能障碍的状态。在此种状态下,心肌虽不至于发生坏死,但会引起心肌代谢、功能甚至结构的改变,即使在恢复正常的灌注后，心肌功能也需要数小时,数周,甚至数月才能恢复。研究发现术中即使采用了最先进的心肌保护技术,术后心肌仍处于缺血状态,需使用正性肌力药及其他手段辅助，几小时甚至几天才能恢复正常。这些都使得心肌细胞的电生理活动及舒缩功能得以恢复,心肌之间电活动趋于同步,复极时间趋向一致,心电稳定性增加,心脏各部位心肌细胞复极过程的不均一性程度亦随着减少,导致QTd及QTcd减少。而术后14d实验组心绞痛例数较术前明显下降，LVEF较术前明显增加，这也说明了CABG术后心肌缺血及左室收缩功能明显得到改善，在心肌细胞电活动层面的体现即为术后QTd、QTcd较术前明显下降。

QTd作为一种简单、可靠、廉价、无创的方法,对于CABG术前判断心肌电生理活动状态及术后疗效观察的方面有重要意义,在评价血运重建术效果中也有一定价值。

参考文献：

[1] Alici G, Sahin M, Ozkan B, et al. The Comparison in Reduction of QT Dispersion After Primary Percutaneous Coronary Intervention According to Existence of Thrombectomy in ST‐Segment Elevation Myocardial Infarction[J]. Clinical cardiology, 2013, 36(5): 276-279.

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[3] 杨春华.急性心肌梗死溶栓前后QT离散度的变化及其临床

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[4] Kilic H, Atalar E, Necla O, et al. QT interval dispersion changes according to the vessel involved during percutaneous coronary angioplasty[J]. Journal of the National Medical Association, 2007, 99(8): 914.

[5] Erikssen G,Liestel K,Gullestad L,et al. The terminal part of the QT interval(T peak to T end) :a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J], Ann noninvasive Electrocanliol, 2012,17(2).85-94.

[6] 张惠琪, 张进鹏, 李自成, 等. 冠心病患者 QT 离散度与冠脉病变的关系及其干预治疗[J]. 暨南大学学报 (自然科学与医学版), 2011, 32(4): 426.

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