颈椎病的鉴别诊断3—颈肋综合征

前面我们说到了颈椎病需要鉴别诊断的两个疾病—腕管综合征和肘管综合征，今天再能看一看相对少见但有重要鉴别诊断意义的颈肋综合征。大家都知道，胸骨两旁有肋骨相连，而颈椎则无，如果出现，则称作颈肋。颈肋综合征系指正常颈椎（多为颈7）出现肋骨（0.6%）或颈椎横突过长，造成臂丛和周围血管的卡压，引起上肢疼痛、麻木、肌肉萎缩及血运障碍等症状，是胸廓出口综合征（也包括前斜角肌综合征）的一种常见类型。

斜角肌分前、中、后三组肌群，其中以前斜角肌最为重要。前斜角肌起自颈3～颈6椎横突，止于第1肋骨的前斜角肌结节。前斜角肌后缘、中斜角肌前缘与锁骨构成斜角肌三角。前、中斜角肌由椎间筋膜发出的筋膜包裹，分为两层，在斜角肌的外缘融合，形成一个密闭的斜角肌间隙，间隙内有臂丛及锁骨下动脉穿过。
胸廓出口（或上口）的界限，外为第1肋骨，前为第1肋软骨及胸骨柄，后为第1肋骨小头及第1胸椎椎体，此出口主要为肺尖所占据，还包括锁骨下动静脉、颈总动脉等。肋锁间隙系指第1肋骨、锁骨下肌与锁骨之间的间隙，内有臂丛和锁骨下动、静脉，其宽度8~15mm。当肩部下垂尤其是手提重物时该间隙变小，锁骨下肌的肥厚也会造成肋锁间隙的狭窄。肩胛骨喙突为胸小肌附着部，当肩部过度外展时胸小肌可将喙突拉向下方，从而使臂丛和锁骨下动、静脉受到卡压。
颈肋本身一般不引起临床症状，但如颈肋占据了斜角肌间隙或胸廓出口，可使锁骨下动脉和臂丛受压。此外，颈肋较短者其外端常有一纤维带与第1肋骨相连。若纤维带较短常不出现症状，纤维带较长则可造成神经卡压。前斜角肌肥厚、颈部解剖异常、双侧肩胛带下垂是诱发颈肋出现临床症状的病理解剖因素。

本症以女性多见，男、女之比1：4，右侧多于左侧，约半数为双侧颈肋。临床表现主要为臂丛和锁骨下动脉受压的症状和体征。
神经受压主要表现为患侧颈肩部疼痛、酸胀、无力、烧灼或麻木感；患侧上肢疼痛、麻木或疲劳感；骨间肌、小鱼际肌瘫痪，晚期可出现不同程度的肌萎缩。因臂丛下干受累机会较多，故常表现为尺神经支配区的损害症状。血管受压主要表现为患手肿胀及寒冷感，有时出现刺痛感，拾高双手时患指变白，但一般不会发生患肢严重血液循环障碍。
查体发现锁骨上窝明显变浅，呈饱满状，向上隆起。在此区内可触及骨性突起或肥厚的斜角肌，压迫此区时会出现局部疼痛和患肢疼痛及麻木感。颈椎活动受限。患侧握力减退。血管受压可出现患肢肿胀、发冷、苍白等缺血症状，有时可于锁骨上窝处闻及血管杂音。血管受压严重可出现指端坏死样改变。

Morley试验：又称斜角肌三角区加压试验，即用手部的小鱼际肌压迫锁骨上窝的斜角肌三角区，若出现局部压痛及上肢放射痛为阳性。阳性率为60%～70％。
前斜角肌紧张试验：头转向健侧并后伸，使前斜角肌处于紧张状态，然后将患侧上肢向下牵拉，若患肢疼痛、麻木加重即为阳性。
Adson试验：用于检查血管是否受压，患者端坐位，双手置于膝上，头转向患侧并后伸，深吸气并维持此状态数秒钟，此时若患侧桡动脉搏动减弱或消失即为阳性。此外还有Eden试验、Wright试验、Roos试验，上述检查存在一定的假阳性率。

X线片包括颈胸椎及肩部X线片，可以明确有无颈肋、颈7椎横突过长，是否存在锁骨和第1肋骨畸形或其他颈椎异常。值得注意的是在X线检查无骨性异常的情况下，压迫症状可由纤维束带引起。血管造影可鉴别锁骨下动脉盗血综合征，MRI有助于鉴别本症与神经根型颈椎病、臂丛损伤或病变，肌电图检查可排除周围神经疾患。
非手术治疗主要以预防病变发展及增强颈肩部肌力为主。通过增加颈肌、肩肌、肩胛提肌以及胸肌的肌力使颈部和肩部的外形得到改善。应注意避免手提重物，减少肩胛带下垂的发生，同时还可口服镇痛药、局部封闭及理疗等缓解症状。
症状较重或非手术治疗无效者，可考虑行手术治疗。手术目的主要是扩大胸廓出口间隙，以解除对锁骨下血管和臂丛的压迫。包括第1肋骨切除术、颈肋及部分斜角肌切除术，颈肋切除时应注意是否存在纤维束带，如有应一并切除。