顽固性高血压的诊断、评估和治疗：七步走

按照140/90mmHg的血压控制目标值，成人高血压患者中大约有13%属于顽固性高血压。顽固性高血压的常见危险因素包括高龄、肥胖、盐摄入过多、慢性肾脏病和糖尿病等。顽固性高血压的处理是一个非常棘手的临床难题。

2017年美国成人高血压预防、检测、评估与治疗指南提出了顽固性高血压的七步处理流程。

第一步：确认存在治疗抵抗

顽固性高血压（resistanthypertension）是指：

➤诊室SBP/DBP≥130/80mmHg，使用≥3种抗高血压药物（作用机制互为补充，包括利尿剂）且为最佳剂量
➤或者诊室SBP/DBP<130/80mmHg，但使用≥4种抗高血压药物

第二步：排除假性顽固性高血压

➤确保诊室血压测量正确
➤评估治疗依从性
➤获得家庭、工作或动态血压读数，排除白大衣效应

表1诊室血压、HBPM和ABPM中SBP/DBP的对应数值
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备注：ABPM，动态血压监测；HBPM，家庭血压监测；DBP，舒张压；SBP，收缩压

表2根据诊室血压和诊室外血压的分类

第三步：识别并改变影响血压水平的生活方式因素

常见因素包括：

➤肥胖
➤体力活动少
➤过量饮酒
➤高盐、低纤维饮食

表3高血压的非药物干预

第四步：停用或减少使用影响血压的药物

血压难以控制，还要排除合并用药的影响，例如NSAID、抗抑郁药、缓解充血药物、口服避孕药以及甘草、麻黄等中草药。

详见>>>血压升高？小心！可能是这些药物挖的「坑」

第五步：筛查高血压的继发原因

引起继发性高血压的疾病种类繁多，较常见的有以下几种：

➤原发性醛固酮增多症（醛固酮/肾素比率升高）
➤CKD（eGFR<60mL/min/1.73m2）
➤肾动脉狭窄（年轻女性，已知的动脉粥样硬化疾病，肾功能恶化）
➤嗜铬细胞瘤（偶发性高血压，心悸，出汗，头痛）
➤阻塞性睡眠呼吸暂停（打鼾，呼吸暂停，日间过度嗜睡）

详见>>>一表纵览：继发性高血压的常见病因、筛查和诊断

表4继发性高血压的临床特征

第六步：药物治疗

治疗要点包括：

➤最大限度的利尿剂治疗
➤加用一种盐皮质激素受体拮抗剂
➤加用其他不同作用机制的药物
➤CKD和/或使用血管扩张剂（例如米诺地尔）的患者使用袢利尿剂
➤CCB、RAS抑制剂和氯噻酮的组合是常用的三药方案，在此基础上加用螺内酯（四线药物）可产生良好的降压效果
➤肼苯哒嗪或米诺地尔也可作为顽固性高血压患者的备选方案

详见>>>2017指南：抗高血压药物一览表

第七步：会诊或转诊

如果存在下述情况，需请高血压领域的专家会诊或者转诊到高血压专科：（1）患者有继发性高血压或者疑诊继发性高血压；（2）经过6个月治疗，患者血压仍未能控制。

参考资料：WheltonPK,etal.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults.Hypertension.2017.