尿酸的内涵意义和诊疗问题

我们在讨论乳腺疾病、乳腺癌问题的时候，为什么还要讨论血尿酸升高的问题？这是因为它们发病的背景是相同的，都有免疫功能的紊乱参与其中。由于免疫功能的紊乱和低下，在呼吸系统、肝胆系统、胃肠系统和生殖系统方面，对女性而言，更多地表现为乳腺疾病。在代谢方面表现为血液中尿酸的升高，引起的病变更多的是在骨关节和肾脏。因此，我们也有必要对尿酸的问题，进行相应的了解。
1.尿酸是什么东西？
尿酸是鸟类和爬行类的主要代谢产物，微溶于水，易形成白色结晶体。而人类尿液中产物主要为尿素，含少量尿酸。尿酸熔点 >300，别称 ：7,9-二氢-2,6,8(3H)三酮-1H-嘌呤，密度 ：1.9g/mL，化学式 ：C5H4N4O3，分子量 :168.1103 g/mol。
尿酸是核酸代谢的产物。核酸是一种高分子化合物，由无数的核苷酸组成。每一核苷酸由3个分子构成，一个生物碱（嘌呤或嘧啶）、一个磷酸、一个核糖组成。
血液中尿酸高是人体内有一种叫做嘌呤的物质因代谢发生紊乱，致使血尿酸增多而引起的一种代谢性疾病。过去比较少见的痛风多了起来，不仅是中老年人发病，而且还出现了年轻化的趋势。血尿酸正常值：男性149～416μmol/L，女性89～357μmo1/L，如果超出的话，就是尿酸高了。
女性的参考值比男性低60-70umol/L，通常要到停经后尿酸值才逐渐上 升，接近成年男性的数值。 儿童的参考值较低，约180-300umol/L，青春期后男子的尿酸开始上升逐渐达到成人浓度。
2.血液中尿酸的增高与什么疾病有关？肝胆疾病、胃肠疾病我肾脏疾病对它的影响有多大？
人体嘌呤来源有两种，一种是内源性，依赖自身合成或核酸降解（大约600 mg/d），约占体内总尿酸量的80%。一种是外源性，为摄入的嘌呤饮食（大约100 mg/d），约占体内总尿酸量的20%，可见血尿酸水平受饮食影响波动亦较大。在生理状态下，体内动态变化的尿酸池约为1200 mg，每天产生尿酸约750 mg，排出约800~1000 mg，其中30%从肠道和胆道排泄，70%经肾脏排泄。
肾脏对血中尿酸的排泄过程如下：血中尿酸全部从肾小球滤过，其中98 %在近曲小管被重吸收，至近曲小管曲段又50%被分泌到肾小管腔内，然后至近曲小管直段又有40%～44%被重吸收，只有6%～10%尿酸排出 。
正常人体内尿酸的生成与排泄速度较为恒定，保持动态平衡。体液中尿酸含量变化，可以反映出人体内代谢、免疫等机能的状况。如果患者存在肝胆疾病、胃肠疾病，就可能造成便秘，腹泻等等情况，影响到血中尿酸的代谢。如果肾肌酐清除率减少5%~25%，就可导致高尿酸血症（Hyperuricemia， HUA）。 尿酸在血液中的最高溶解度为420μmol/L，超过此值，尿酸盐即易析出结晶而沉积于组织并引起炎性病变，例如沉积于关节，即引起大家熟知的痛风性关节炎。
3.引起血尿酸形成增多的原因
1）嘌呤摄入过多：尿酸高含量与食物内嘌呤含量成正比。摄入的食物内RNA的50%，DNA的25%都要在尿中以尿酸的形式排泄。有实验证明严格限制嘌呤摄入量，可使血清尿酸含量降至60umol/L(1.0mg/dL)，尿内尿酸的分泌降至1.2mmol/d(200mg/d)。
2）引起内源性嘌呤产生过多的因素：与嘌呤摄入因素过多相比较，内源性嘌呤代谢紊乱较外源性因素更为重要。嘌呤由非环状到环状的从头合成过程要经过11步反应，其中免疫机能的紊乱引起酶的活性改变与异常，会导致嘌呤合成过多。目前已经发现的多有：代谢的紊乱引起磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶活性增加，次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)缺乏， 葡萄糖6-磷酸酶(glucose-6-phosphatase)缺乏等。
3）凡是诱发ATP加速降解的因素，均为引起嘌呤代谢增加的因素：如慢性溶血性贫血、横纹肌溶解、红细胞增多症、骨髓增生性疾病及化疗、放疗时，会产生更多的尿酸。过度运动、癫痫状态、糖原贮积病(glycogenstoragediseases)，都可加速肌肉ATP的降解。其它如心肌梗塞、吸烟、急性呼吸衰竭等亦然。
4.血液中尿酸增高的临床表现有哪些？
在不同的体质特征和免疫状态，有不同的表现。
1）无症状高尿酸血症：只是血液化验发现血尿酸增高，但未出现关节炎、高尿酸石或肾结石等临床症状。这时期一般不易察觉，可持续10～20年，有的可终身不出现症状。一般说来血尿酸水平越高，出现症状可能性越大。
2、急性高尿酸性关节炎：四季均可发病，以春秋二季居多。常因关节局部损伤、饱餐暴饮、过度疲劳、湿冷、某些药物、感染及外科手术等诱发急性发作。这些因素通过诱使过饱和状态的尿酸，形成针状结晶沉积在关节滑膜，使得白细胞趋附、吞噬、释放炎性因子，引起急性炎症。
3.尿酸性肾病（痛风肾病）：即血液中尿酸盐浓度增高达到过饱和状态，尿酸盐结晶沉积于肾脏而引起病变。尿酸性肾病在欧美国家发病率约为0.3%，欧洲透析移植协会报道终末期肾衰由痛风所致者占0.6～1%。我国因饮食中蛋白及富含嘌呤成分的食物摄入量增加，使痛风发病率增高。痛风多见于肥胖、喜肉食及酗酒男性，其发作的平均年龄为45岁。痛风肾病的发生多在患高尿酸血症10年以上。
5.高尿酸血症的防治原理
主要有西药治疗和中药治疗两种方法。
根据尿酸产生的机理，我们需要做到2个方面：减少尿酸的产生即减少体内的嘌呤合成与摄入、减少核酸的氧化分解，同时加强尿酸的排除。西药促尿酸排泄的有苯溴马隆、丙磺舒，抑制尿酸生成的有别嘌呤醇。
1）防止细胞内核酸的氧化分解:这是重点，可减少80%的内源性嘌呤的产生。
2）尿酸高（痛风）饮食控制：尿酸是从饮食中核苷酸分解而来，约占体内总尿酸的20%。在痛风治疗时，一定要注意饮食的问题。
3）促进尿酸的排泄：适度碱化尿液（小苏打之类）。为起到中和尿酸的作用，口服碱性药品必须达到一定的量，须与胃酸反应后才能进入血液接触尿酸。
4）其它辅助方法
适度运动，避免关节过劳。可选择游泳、太极拳、乒乓球之类的有氧运动，减轻体重。
适度喝水，提高30%尿酸排泄率。每天的尿量在2000ml左右为宜，苏打水或者小苏打不宜多服（因易造成钠摄入过量）。
适度吃肉。动物脂肪和蛋白是其他食品不可代替的，也是人体必需的，但不宜过多。海鲜、动物内脏、各种肉汤以及火锅必须严格控制。
禁止饮酒，特别是啤酒。如果实在有应酬可选红酒，其它酒不饮或严格限制。
养成每天用热水泡脚的习惯，每次不少于20分钟，不高于30分钟，以全身微微出汗最好。在洗脚时，可以适当加点活血化瘀的中药。但痛风急性发作期严禁泡脚。
多吃素食如茄子、生菜。多吃水果，各种水果都是由碳水化合物组成的，让身体起到偏碱性有积极的作用。
劳逸结合，调节睡眠，放松心态。每半年检查一次尿酸，控制在350左右。
有10%的人会有尿酸偏高，但只是生化上的异常，不能与痛风混为一谈。痛风发生的机制与机体免疫异常有关，因有高达30%左右的病例，血尿酸值正常仍会有痛风发作。然对有痛风的高尿酸血症患者来说，血尿酸监测对治疗仍是有指导意义的。
体重控制问题：体重过重时应慢慢减重，每月以减重1～2公斤为宜，但急性发病期不宜减重。快速减重会引发组织分解，造成大量尿酸的产生，引起急性的痛风性关节炎。
小结
我们讨论血中尿酸增高的问题以及由此带来的骨关节和肾脏的损害，实际上涉及机体内部物质与能量代谢紊乱、免疫功能的紊乱与低下，对机体的组织和器官造成的不良影响，也就是疾病状态。除了骨关节系统和肾脏系统的损害以外，对肝胆系统，胃肠系统，呼吸系统，生殖系统，血液系统可能存在潜在的疾病，也是需要我们高度重视的，在诊断和治疗上需要加以考虑和关注的。