胆囊切除术中胆管损伤的心理学分析

                        有关医源性胆道损伤预防的文献都会强调：胆囊切除过程中，必须在明确肝总管-胆囊管-胆总管的解剖关系后才能切断胆囊管。这个原则的指导意义是有限的，因为绝不会有那个医生会故意切断一个尚未被确认的结构，也不会有那个医生会在明确知道胆总管的情况下而将其切断。实际工作中常见的情况是，手术者总是坚信他切断的就是“胆囊管”，甚至在术后各种证据已经证明了他的错误时，他仍坚信自己的判断。

外科医生术中对解剖的判断是一个复杂的心理学过程，它是建立在术者解剖学知识的基础上，通过术中逐步进行的分离、暴露，并将所见到的影像与脑中固有的影像相比较，最终做出判断的过程。事实上，这个心理学过程适用于任何外科手术，只是在胆囊切除中体现得特别明显。一例成功的胆囊切除术并不能说明其术中的解剖判断没有问题。但是，如果发生了意外胆管损伤，则术中必然存在心理学过程的偏差。为了说明胆囊切除术中意外胆管损伤的原因，有必要对胆囊切除中的心理过程进行分析。甘肃省人民医院普外科屈坤鹏

1，大脑中已有的解剖构象，这个构象来自书本知识和以往的经验。解剖学知识的缺乏，特别是对胆道系统各种解剖变异认识的不足，必然会导致术者忽略各种少见变异的存在可能，并使其在将术中所见与脑中有限的解剖构象对比时缺乏全面性。经验在胆道损伤预防中的作用具有两面性。意外胆道损伤毕竟是一个小概率事件，当胆囊切除术中遇到解剖不清时，以往“侥幸成功”的经历可促使术者仍抱有侥幸的态度，进而放弃对解剖的进一步确认。

2，术中所见影像与脑中固有影像的对比。胆囊切除过程中，经过一定程度的解剖后，会呈现出一个特定的式样。术者总会将这个式样设想为其大脑中已有的某一种或几种解剖可能。大多数胆管损伤的发生都来自于这个过程的偏差。对于一个特定的术中状态，术者对一种解剖可能的假设可使其忽略甚至无视其它可能的存在。术者只是“看到了他想看到的东西”。如下图所示，这个图案即可被认为是一个直立的壶，也可被视为是面对面的两个人的侧面剪影，但你不可能同时看到“壶”和“人”，你总是“看到你想看到的东西”，你需要在你的大脑中不停地对两种影像进行切换。

下图为胆囊三角暴露时的通常式样，大多数情况下，其实际解剖是实线所描述的正常解剖，但在少数情况下，如a所示，牵引暴露会导致胆总管的扭曲，胆总管会被误认为是胆囊管，或如b所示，一支变异的胆管直接汇入胆囊管。因此，在胆囊切除过程中，对任何一个看似正常的解剖，都要设想其他可能的存在，并通过进一步的解剖加以排除或确认。

综上所述，为了彻底避免胆囊切除术中的意外胆管损伤，外科医生需要从如下几点做出努力：

1，加深对各种胆道变异的认识，时刻警惕各种变异存在的可能。当你每一次行胆囊切除手术时，都要告诫自己，这个病人可能存在解剖变异。

2，不要相信你的第一判断，“你所看到的可能只是你想看到的”，要在脑中设想各种可能的情况，并通过进一步的解剖将其排除。

3，摈弃任何侥幸心理，要知道任何一次的侥幸都蕴含着风险。一次侥幸可能不会导致什么后果，但胆囊切除是普外科最多见的手术，终有病人会因为你的侥幸心理而遭不幸。