Graves病的诊治

Graves病（GD）最初由爱尔兰医生RobertJamesGraves在1985年描述。Graves病的体征和症状包括甲状腺肿、心悸及突眼。Graves病是一种伴甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺疾病（AITD），会导致多器官功能障碍
Graves病患者血清特点为存在促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。此外，GD不同于其他任何自身免疫性疾病，因为它与功能低下无关，相反会导致器官（甲状腺）的功能亢进。甲状腺功能亢进可导致甲状腺毒症和甲状腺肿大。

与其他甲亢病因相比，GD患病率相对较高。根据Weetman等人的调查，在所有甲亢病例中，60-80%的病例被诊断为Graves病。调查结果受地域因素尤其是碘摄入量的影响。该病多见于成年女性，男女比例为1:4~6。本综述旨对GD病管理最新指南（美国甲状腺协会、欧洲甲状腺协会和日本甲状腺协会/日本内分泌学会）进行回顾。

诊断

Graves病的诊断主要依据疾病症状、体征、实验室和辅助检查结果。本病常见三大表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼病（眼眶病）。除此之外，皮肤病也是Graves病的表现之一，但其患病率较低。

Graves病表现形式多样，轻症或重症表现均有。Graves的常见症状和体征如表1所示。临床上可根据甲亢的症状和体征诊断GD。尽管可确定诊断，但应通过实验室结果（TSH和游离T4）进一步确认。如甲亢的症状或体征未出现或不明显，实验室结果就显得尤为重要。基于低浓度的TSH和高浓度FT4（取决于试剂），GD的诊断可以确定。此外实验室结果应作为治疗评估的基础。

如果体检考虑GD但实验室检查显示TSH低浓度而FT4值正常，需要测定T3水平。当对甲亢症状和体征存在疑问时，可以行甲状腺核素扫描。即便做了上述试验，GD仍未确诊的情况并不少见。此时建议行TRAb试验。TRAb的浓度可用于疾病的诊断、治疗和缓解评估。

治疗

糖皮质激素可减少T4向T3转换并降低甲状腺激素水平。考虑到GD治疗时间长，长期使用糖皮质激素可能会弊大于利，因此通常不作为一线治疗。GD的治疗方法包括抗甲状腺药物、手术、放射性碘治疗（RAI）。治疗方法的选择基于以下几个因素：甲状腺毒症的严重程度、患者年龄、甲状腺肿的大小、治疗方式的有效性、治疗反应和其他合并症。

抗甲状腺药物

在我国和美国内分泌医师常用2种抗甲状腺药物，即丙硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑。PTU通过抑制碘化物的有机化和耦联过程发挥作用，而他巴唑抑制甲状腺中碘的氧化作用。如果这些药物为首要治疗选择，则治疗时间至少应12~18个月。TSH浓度和TRAb达到正常值可停药。Azizi等人的研究显示，长期使用抗甲状腺药物安全、有效，尤其是成年人。因此，抗甲状腺药物可作为Graves病的首选治疗方法。

口服抗甲状腺药物的适应证为：①疾病缓解的可能性较高（女性，临床症状表现轻微，轻度甲状腺肿，TRAb阴性或较低）；②妊娠合并GD；③老年人，或合并其他增加手术风险或缩短预期寿命的疾病；④在养老院或其他医疗机构的病人，无法行放射碘治疗；⑤伴手术史或颈部辐射史；⑥中度或重度Graves眼病；⑦立即需要降低甲状腺激素（FT4）水平。

手术

甲状腺全切和次全切除术是甲状腺功能亢进症外科治疗的主要选择类型。

手术指征如下：①6个月内计划怀孕的女性；②甲状腺肿大且压迫周围组织；③甲状腺扫描低摄取；④恶性或怀疑恶性/细胞学检查不确定；⑤甲状腺结节大于4cm或甲状腺扫描结节非功能性或低功能性；⑥甲状旁腺功能亢进症；⑦高TRAb水平（难以抗甲状腺药物治疗）；⑧中度或重度活动性Graves眼病。

甲状腺手术的风险包括出血、声带麻痹、低钙血症。训练有素、经验丰富的头颈外科医生手术可降低上述风险。

放射性碘治疗

RAI可应用于抗甲状腺药物副作用风险较高和伴有合并症的患者。

RAI治疗的适应证为：①RAI治疗后打算6个月后怀孕的女性；②伴有可增加手术风险的合并症；③手术或颈部放疗史；④抗甲状腺药物禁忌或药物治疗后未能达到正常；⑤患者伴有甲状腺毒症低钾周期性瘫痪，肺动脉高血压或充血性心脏衰竭引起的右心衰。

除此之外，推荐所有伴有明显甲状腺毒症患者应用β肾上腺素能受体阻滞剂，尤其脉搏＞90/分或伴有其他心血管疾病的老年人。β肾上腺素能受体阻滞剂的益处如下：

➤在甲状腺激素达到正常水平前快速减轻高肾上腺素性甲状腺毒症的体征和症状（心悸、震颤、焦虑和不耐热）。
➤预防低钾性周期性麻痹发作。
➤大剂量普萘洛尔抑制外周T4向T3转化。
➤手术准备。

疾病复发

作为一种自身免疫性疾病，Graves病是一种‘复发和缓解并存’的疾病。Graves病患者在停用抗甲状腺药物后有可能出现疾病的复发。来自Struja等人的系统回顾和荟萃分析显示，眼病、吸烟、甲状腺体积和甲状腺肿大小、FT4、FT3、TRAb等均与疾病的复发相关，而性别、年龄、初始T4水平与疾病复发无相关性。ElianaF等人的研究显示，除了家族史、发病年龄、眼病二级，甲状腺肿大超过胸锁乳突肌外侧边缘和缓解期持续时间、CTLA-4基因的遗传多态性、TSHR基因、调节性T细胞数量和TRAb水平均是Graves病患者疾病复发的危险因素。

抗甲状腺药物滴定方案治疗12~18个月是GD患者预防复发的最佳策略。不推荐抗甲状腺药物成功治疗后给予左旋甲状腺素治疗。研究证据显示，抗甲状腺药物治疗后添加免疫抑制剂可降低疾病复发率。补充维生素D、硒及戒烟也有助于预防GD的复发。