胰腺癌综合治疗系列——ctDNA-MRD动态监测将成为首个胰腺癌术后“主动预警系统”

接受根治性手术的胰腺癌病人最为关心的问题的是：术后肿瘤会不会“死灰复燃”，出现复发转移？或者什么时候出现转移复发？能不能第一时间发现异常？

目前公认的意见，就是规律复查，不适随诊。按照老百姓的语言，就是尽可能用规律、频繁地复查，尽可能早的发现胰腺癌复发的证据，以便及时干预治疗。而复查的手段主要包括两大类：（1）“影像学资料”（如B超、CT、MRI或PET-CT/MRI等）联合（2）包括“肿瘤标记物”（包括CA19-9、AFP、CEA、CA125等）在内的血清学评估。复查结果则是已经长起来的可观测的临床病灶。

事实上，手术以后无论医护或是病人，我们唯一能做的，等复发而已。这东西跟击鼓传花一样，因为谁也不知道命运之鼓停在谁身上，在什么时候停下来，那只能玩命一样密切复查，希望以这种地毯式复查的方法及早地发现复发病灶。因此，这是一种“被动防守”的行为。

那么，有没有一种方法，让我们在复发病灶处于襁褓状态就发现它们，这样可以更好地介入干预，从而提高治疗效果？简单说，能不能建立针对肿瘤复发的“主动预警系统”？

随着“液体活检”的兴起，循环血游离癌细胞（CTC）、血浆游离DNA（cfDNA）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、外泌体（exosome）等包含大量肿瘤生物学信息的特异性靶标被证实能预测肿瘤复发转移。特别是新近基于“ctDNA测序识别分子残留病灶（Molecular residual disease，MRD）的动态检测”，成为最有希望取代或超越传统的肿瘤标志物及影像学检测，第一时间甄别癌症病人体内微小残留病灶并预测患者复发风险的有效手段。当然，这也是目前最有可能临床推广的“癌症预警系统”。

一、什么是ctDNA-MRD？这其中存在两个概念：

1，ctDNA：早在上世纪九十年代，科学家就已经在肿瘤患者血液中发现一种特定的DNA碎片，即循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）。这部分ctDNA，来源于肿瘤细胞坏死、凋亡和分泌的小片段DNA，其携带全面的肿瘤基因信息。而且，随着研究的深入，科学家发现，肿瘤在任何阶段都会向血液中释放ctDNA，并且随着肿瘤越长越大，分泌的量会越来越多。毫无疑问，ctDNA是“完美的肿瘤示踪剂”。但是，ctDNA的检出和鉴别并不像想象中那么水到渠成。因为肿瘤患者血液中有一大堆的循环游离DNA（Cell-free DNA, cfDNA），其中绝大部分来自正常细胞，而只有极少数来自肿瘤细胞；并且肿瘤越早期，这部分ctDNA所占比例越低。因此，我们需要一个成熟的技术，以精准的手段将这些低频的ctDNA信号捕获并有效鉴别出来。

2，MRD：是molecular residual disease的简称，代表分子水平的肿瘤残余状态。这里可以看到ctDNA检测和传统影像学检查的不同之处。传统检查，是发现临床可检测的病灶，就是说必须等病灶长肉眼可见程度才能发现。ctDNA检查则完全越过视觉限制，单纯通过对肿瘤释放的DNA碎片的识别来有效评估肿瘤的控制状态，完全是提升了一个维度。打个比方，如果传统检查是发现手上有没有泥，那么ctDNA检查针对的就是手上有没有细菌。

所以，ctDNA-MRD技术可以克服很多因为客观病灶不可视，而导致的病情评估困难。比如，针对手术切除的胰腺癌患者，因为原发肿瘤已经切除，传统影像学检查无从评估，而如果此时以ctDNA-MRD技术进行检测，就可以很好地反应血液中的肿瘤残余现象，从而预测其复发状态。

二、术后ctDNA-MRD动态监测的优势：

1，准确性的优势：由于ctDNA是来源于肿瘤细胞本身的生物学信息，因此能够有效避免其中很多混杂因素如炎症等，特异性更强。更能提示肿瘤转移复发的准确信息。

2，时间优势：术后动态监测ctDNA MRD变化，比临床影像学+肿瘤标记物等检测更早发现肿瘤复发转移证据。多项回顾性研究表明，从检测ctDNA到临床或影像学报告复发的超前预判时间：鼻咽癌为6个月；乳腺癌中位时间为7.9-11个月；胰腺癌中位时间为6.5个月；肺癌中位时间为70天-5.2个月；结直肠癌中位时间为167天-10个月。

三、术后ctDNA-MRD动态监测的实际应用场景：

1，  提示预后，病人危险度分层：术后MRD-阳性病人预后比MRD-阴性病人差。在不同瘤种中的研究发现，在治疗后通过ctDNA检测为MRD-阳性的患者，肿瘤的复发率远高于MRD-阴性患者。这些研究提示MRD-阳性患者提示复发风险高，需进行密切随访管理，建议每3~6个月进行一次MRD监测。

2，  动态ctDNA-MRD的监测会呈现如下变化：

（1）持续的ctDNA下降，MRD水平下降，提示治疗有效；

（2）持续的ctDNA清零，MRD水平清零，提示病灶彻底清除；

（3）持续的ctDNA上升，MRD水平上升，提示肿瘤负荷增多，复发风险增高。

四、目前包括胰腺癌在内实体瘤ctDNA-MRD检测的技术流派主要有两大类：

1，Tumor-informed assays（肿瘤知情分析）：即对手术切除获得的原发肿瘤组织进行测序，以鉴定患者的特异基因组变异图谱，然后据此设计引物定制“个性化基因panel”开展后续ctDNA-MRD检测分析。这一技术相对而言更全面反映患者肿瘤特征，也更具针对性。缺点是价格略高。

2，Tumor-uninformed assays（肿瘤不知情分析）：即无需原发肿瘤组织，仅依赖于一组预先选定引物/探针设计的与癌症类型相关的固定基因panel进行ctDNA检测分析。特别适用于肿瘤组织样本不足或监测位点不足或TAT过长等现实情况。缺点是固定测序容易遗漏某些少见或罕见基因变化。

事实上，与检测固定数量或种类靶向基因的Tumor-uninformed assays不同，Tumor-informed assays的技术策略更符合大众的认知，在保证高特异性的前提下，可通过监测多位点的sample-level（样本水平）进一步提高其灵敏度。在目前的循证医学体系中，基于Tumor-informed assays技术的ctDNA-MRD检测已经在早期、中期和晚期肿瘤研究中都取得了阳性结果，即都能在这些人群中预测未来的复发风险。从这个角度来说，只要在理论上还存在复发风险的胰腺癌患者，不论其接受何种治疗手段，都适合接受ctDNA-MRD检测。

我们中心即将开展基于Tumor-informed assays技术ctDNA-MRD检测项目，初步拟定先从手术人群开始尝试，以保证更多样本的获得以及更高的成功率；后续随着穿刺取样技术的提高，也将普及至“不可切除人群”的系统治疗评价，特别是停药与否的判断或维持治疗期间的监测。