三种非颈部径路内镜甲状腺手术的比较

【摘要】

       目的：为了探索颈部无疤痕手术的合理方案，作者比较了3种非颈部经路内镜甲状腺手术方案。

       临床资料与方法：以内镜位置（也是标本取出口）预先设计3种非颈部经路甲状腺术式：双侧乳晕经路（组Ⅰ）：乳头与锁骨间经路（组Ⅱ）：单侧乳晕经路（组Ⅲ）。采取三孔法。供10mm腔镜进出的皮肤切口长12mm，另外2个都是5mm，供插入操作器械，分别位于左右乳晕旁、锁骨与乳头之间（2孔相距8-10cm）以及腋前线和两乳之间。病人术前诊断为单侧甲状腺腺瘤，女性19例，男性7例，平均37岁。分离皮下和颈部颈阔肌下，注入CO2，建立颈部甲状腺手术空间，然后用超声刀作包含腺瘤的患侧甲状腺大部切除。

       结果：组Ⅰ9例，平均手术时间96分钟。组Ⅱ10例，平均手术时间75分钟。组Ⅲ7例，平均121分钟。分离面从大到小依次组Ⅰ、组Ⅲ、组Ⅱ。皮下淤斑发生率分别为3/9（组Ⅰ），3/10（组Ⅱ），2/7（组Ⅲ）。无术后出血，无神经损伤并发症，无戳孔并发症。术后住院时间在3-5天，各组织之间无差异。

       结论：非颈部途径经无疤痕甲状腺腺瘤手术是安全可行的。就损伤程度，术式1大于术式2和术式3，术式2与术式3相当。论美容效果，依次为术式1，术式3和术式2。就操作难易程度，以术式3最大，原因是腋前经路造成视觉判断上的困难。术式1的皮下分离面比术式2为大，因而分离时间也长。综合来看，笔者认为，只要逐步适应影像判断上的不适应性，术式3是最佳的非颈部经路。

       自1997年Hüscher完成首例内镜甲状腺手术[1]，随着内镜技术的不断发展，近年来有关该类手术的报道逐渐增多，但多为经单一径路的术式，术式间的比较不多。自2004 年7 月，我们分别开展了经双侧乳晕间径路（组I）、乳头锁骨间径路（组II）及单侧乳晕径路（组III）内镜甲状腺手术，以期探讨内镜甲状腺手术的最佳术式，现将我们的临床经验总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

       本组共31例，女性19例，男性7例，年龄 23 ～65 岁，平均37岁。根据建立皮下空间的入路不同，分为三组，组Ⅰ9例，组Ⅱ10例，组III 7例。所有病人均以颈部无痛性肿逐渐增大入院。无甲状腺机能亢进的表现。患者颈部可触及质中、光滑、边界清、随吞咽上下活动的肿物，直径0.8～3cm，均为单侧单个肿物。术前甲状腺超声或甲状腺CT扫描、甲状腺功能检查提示甲状腺良性结节。术中快速病理检查证实为甲状腺腺瘤15例，结节性甲状腺肿11例。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉及术式

       术前准备同常规甲状腺手术，麻醉均采用气管插管全麻。常规消毒术野，用1‰的肾上腺生理盐水溶液对剥离区域皮下进行注射。体位采取仰卧位，颈肩部略垫高，其中术式III患侧上臂屈135o、外展45o、肘关节屈曲90o、前臂悬吊于头架上予以固定，监视器放在患者的头部，术者站在患者两腿之间，助手站在患者左右测；所有术式均采用三孔法。内镜置入孔，因术式的不同，组I采用于两乳头连线中点，术式II于锁骨中线下3～6cm，术式III于锁骨下3～5cm处，长约12mm。以皮下隧道形成器于皮下筋膜创建隧道，置入10mmTrocar，切口缘以巾钳夹紧以防漏气。经此孔出入内镜，注入CO2气体，压力维持于6～8mmHg。另两个切口的选择因术式而异，术式I于两乳晕周围切各约5mm的切口，术式II于锁骨中线下3～6　cm分别取长约5mm切口，术式III于胸骨前和锁骨中线下3～5cm处取长各约5mm切口。经两切口分别置入甲状腺无损伤抓钳及超声刀。在内镜观察下用超声刀进一步完善皮下隧道。

1.2.2 内镜甲状腺切除

       用超声刀切开颈白线，分离颈前肌群与甲状腺之间间隙，为充分显露病变侧甲状腺可切断患侧颈前肌群，切开甲状腺假包膜，于甲状腺包膜间隙自下而上进行分离，避开甲状腺喉返、喉上神经，用超声刀凝固切断甲状腺病灶周围血管，切除腺瘤。将标本置入无菌塑料袋内经内镜切口处取出，即刻送快速病检。可吸收线缝合切断的颈前肌群，置细硅胶引流管一根引流，引流管经放置抓钳切口引出。

1.2.3 术后处理

       胸前壁加压包扎，颈部引流管接负压吸引，术后48h拔出。术中静脉推注预防应用过抗生素，故术后不再应用。

2 结果

       三种术式的平均手术时间：术式I 135mim，术式II 112mim，术式III 156mim。创建皮下隧道所用时间：术式I 65mim，术式II 30mim，术式III 40mim。术后皮下淤癍发生率：术式I 3/5（60％），术式II 3/7（43％），术式III 1/4（25％）。术后各组病人均无出血、神经损伤、甲状旁腺损伤及戳孔并发症。住院时间5～7天，术后住院3～5天，各组间相比无显著差别。

3 讨论

       甲状腺病变以女性多见，尽管传统的甲状腺手术能非常有效地治疗且出现的术后并发症也低，但不可避免地会在颈部留下一弧形瘢痕，尤其在出现切口并发症时，从视觉美观角度上病人往往难以接受。随着内镜甲状腺手术的不断开展，出现了多种术式的报道，但由于尚处于探索阶段，术式之优劣的衡定还缺乏标准。目前常见的内镜甲状腺术式包括以下两类：一是颈部微小瘢痕内镜甲状腺手术，包括颈部三孔路径和胸骨切迹小切口路径甲状腺手术[2,3]；二是颈部无瘢痕内镜甲状腺手术，包括胸骨前路径和腋窝路径甲状腺手术[4,5]。我们认为颈部微小瘢痕手术虽然从路径上讲可以最近地达到甲状腺，操作容易，并很好地达到微创目的，但颈部不可避免地留有切口，从美观角度评定仍有不足；而颈部无瘢痕内镜手术达到了美学的要求，但由于仍有许多径路，在这些术式中既达到美学要求又最具微创特点的才是最佳术式，但是目前有关这方面的报道不多。

       我们的研究显示各组病人在术后有无出血、神经损伤、甲状旁腺损伤及戳孔并发症方面无差别；在住院时间、术后住院时间方面也无差别，就这些指标而言三种术式采用任何一种均可达到。但就损伤程度而言术式I大于术式II和术式III，而术式II和术式III相当；这主要是由于术式I切口距甲状腺较远，需创建较大的皮下隧道，分离面大，所需时间也长，因此术后出现皮下淤癍几率高，而术式II距甲状腺较近，术式III为单侧入路，均无需较大的皮下分离即可建立足够的空间，完成包含病灶在内甲状腺肿次全或一侧叶切除。就美学效果而言，依次为术式I，术式III和术式II；术式I和术式III除注意了颈部的美观要求还兼顾了胸部切口的美学要求，也颈易为病人接受。就操作难易程度，以术式III最大，我们的感觉主要是该径路造成视觉判断上困难，也有报道认为该术式无法越过正中线处理对侧甲状腺疾病，因此仅适合于单侧腺叶地甲状腺疾病[5]。由于术式III将10MM内镜入路选在乳晕旁，另两个5MM的入路选在患侧腋前线和胸前壁，所以比较隐蔽，术后美学效果好。单侧入路所需创建的皮下隧道较小，创伤相对较轻，故术后回复较快。另外经该术式可以充分地游离出病侧甲状腺上下极，清晰显露甲状腺下、上动静脉、甲状腺中静脉、喉返神经、甲状旁腺，可更好地避免术中损伤。虽然初期时存在视觉判断上困难，随着经验积累会逐渐适应，因此就我们所开展的内镜甲状腺手术而言，对单侧甲状腺病变，我们认为从微创和美学角度综合来看腋窝前缘径路是最佳的非颈部内镜甲状腺手术径路。

【参考文献】

1 Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, Recher A. Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc 1997;11:877.

2 周丁华, 黎介寿, 李宁, 等. 内镜甲状腺手术的临床应用.中国内镜杂志, 2003; 9(6): 42~46

3 Yamashita H, Watanabe S, Koga Y, et al. Total endoscopic and video-assisted thyroidectomy: cervical approach. Biomed Pharmacother 2002;56:64~67.

4 王存川, 吴东波, 陈鋆, 等. 150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究. 中国内镜杂志, 2003; 9(11): 50~52

5 陈德兴, 董加纯, 赵淑清, 等. 经腋下入路施行内镜甲状腺切除术的临床应用研究. 中国普通外科杂志, 2003; 18(11):651~653